Artikel 7: Zeit-Fragen Nr.44 vom 15.11.2004

 «Managed care»

Die Lösung in der Gesundheitspolitik oder der Anfang vom Ende?

Neue Strategien, die Gesundheitspolitik umzukrempeln, scheinen es schwer zu haben. Den Politikern bläst immer mehr der Wind ins Gesicht, ein Wind, der von der besorgten Bevölkerung verursacht wird. Die Bevölkerung ist nicht bereit, das ihr wichtigste Gut, die Gesundheit, unter dem Vorwand von Sparmassnahmen zu opfern. Die Strategen der neuen Gesundheitspolitik finden denn immer neue Begriffe und Modelle, auf die hoffentlich die Bevölkerung hereinfällt. Immer wenn Neues von politischer Seite lanciert wird, ist eine Portion gesunder Argwohn und Skepsis am Platz und soll zum Hinterfragen anregen. «Managed care» ist so ein neues Zauberwort, «die Lösung des Gesundheitsproblems in der Schweiz», wie gewisse Politiker sagen. Was ist «Managed care»? Im folgenden soll dieser Begriff, hinter welchem sich eine ganze Strategie versteckt, erklärt werden.

Krankenversicherungen zählten bis zur Einführung des neuen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) 1996 zu den Sozialversicherungen im wahrsten Sinne des Wortes. Gewiss sind sie noch heute Sozialversicherungen, jedoch nur noch dem Namen nach. Während vor dem KVG Krankenkassen in Konkordaten gebunden waren, wurden sie von diesen Strukturen 1996 befreit. Ihre Struktur vor 1996 basierte auf dem Prinzip, Menschen zu versichern, ohne dabei einen Gewinn anzustreben. Der Bund unterstützte mit Steuergeldern die Krankenkassen, damit diese zusammen mit den Prämien sämtliche Kosten für Abklärungen und Behandlungen kranker Menschen bezahlten. Nach dem Solidaritätsprinzip hatten junge Versicherte, die in aller Regel wenig Gesundheitskosten verursachen, in etwa die gleiche Prämie zu bezahlen wie alte Menschen, die ein weit höheres Risiko haben, krank zu werden und ärztliche Hilfe zu benötigen. Die Krankenkassen waren durch den Bund in ihrer Versicherungstätigkeit an strenge Regeln gebunden, weswegen die Unterschiede in den Prämien und Leistungen nicht sehr gross waren.

Der Bundesrat hat die Verträge der Welthandelsorganisation (WTO) unterschrieben. Mit der Unterschrift verpflichtete sich die Schweiz, mehr Markt auch in öffentlichen Institutionen wie Landwirtschaft, Erziehung, Gesundheit spielen zu lassen und staatliche Regelungen aufzuheben und Subventionen zu streichen. Eine Massnahme bestand darin, weniger Steuergelder in die Gesundheitsversorgung zu investieren. Mit dem, dass sich der Bund und die Kantone mehr und mehr aus der Finanzierung des Gesundheitswesens herausnahmen, waren die Krankenkassen gezwungen, mehr Geld über die Prämien einzuziehen, um die laufenden Kosten decken zu können. Die Krankenkassen, die sich jetzt auf dem freien Markt bewegen konnten, haben wie die Pensionskassen ihre Gelder (Rückstellungen) an der Börse investiert und grosse Verluste erlitten.

Durch Erhöhen der Prämien sollen nun diese Verluste wieder hereingeholt werden. Dieser Prämienschub wiederum wurde dann von politischer Seite dazu benützt, der Bevölkerung zu erklären, dass wir eine Reform des Krankenversicherungsgesetzes bräuchten. Den Prämiensteigerungen müsse ein Riegel geschoben werden, so die damalige Bundesrätin Dreifuss. Wenn die Krankenkassen sich im freien Markt bewegen können und nicht mehr durch staatliche Gesetze in ihrer Freiheit eingeschränkt werden, dann würden als Folge einer gesunden Konkurrenz die Krankenkassenprämien wieder sinken. Dass damit aber erst recht mittels Preisabsprachen und anderer marktwirtschaftlichen Strategien die Prämien immer noch mehr in die Höhe schnellten, sehen wir heute.

Doch dass die Prämien stetig steigen, ist das eine, der Einfluss der Krankenkassenkonzerne mit mittlerweile dreistelligen Millionengewinnen jährlich das andere. So müssen wir der Presse und den Wirtschaftsberichten entnehmen, dass trotz angeblich massiv steigender Kosten viele Krankenkassen seit einiger Zeit stetig steigende Gewinne ausweisen. Die Helsana, seit sieben Jahren in der Rechtsform der Aktiengesellschaft, hat als grösster Krankenversicherer 2003 einen Gewinn von 107 Millionen Franken erwirtschaftet (im Vorjahr 40 Millionen Franken). Die Groupe Mutuel verzeichnete im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung letztes Jahr einen Gewinn von 76,8 Millionen Franken sowie 37,6 Millionen Franken bei der privaten Zusatzversicherung und im Bereich Unfall.

Die in den Verwaltungsräten solcher Krankenkassenkonzerne einsitzenden Politiker entwerfen weitere Strategien, die die Krankenkassen noch mehr von ihrer ursprünglichen Bezeichnung «Sozialversicherung» entfernen. Unter dem Vorwand, eine angeblich bestehende Kostenexplosion einzudämmen, wird plötzlich von seiten der interessengebundenen Politiker immer konkreter auf die Arzt-Patient-Beziehung Einfluss genommen. So sollen sich Ärzte, Spitäler, regionale Spitex usw. in Netzwerken zusammen-schliessen. Auf den ersten Blick scheint solchen Netzwerken nichts Anrüchiges oder Negatives anzuhaften. Im Gegenteil, dem Bürger wird so der Eindruck vermittelt, man würde die Resourcen bündeln und optimiert einsetzen. Doch spätestens wenn diese Netzwerke mit dem Begriff «Managed Care» in Verbindung gebracht werden, ist allergrösste Vorsicht geboten! «Managed Care» ist das Endprodukt solcher Netzwerke. In einigen Artikeln haben sich Politiker verschiedenster Couleur zum System «Managed Care» bekannt.

Was ist nun «Managed Care»? Das einfachste ist, man schaut über unsere Landesgrenzen hinaus und sucht, wo sich «Managed Care» etabliert hat, und landet dabei in den USA. Dort sind Krankenkassen zu riesigen Konzernen und Aktiengesellschaften mit Milliardengewinnen herangewachsen. Ihr Einfluss im Gesundheitswesen beschränkt sich nicht nur auf die Freiheit, die Höhe der Prämien zu bestimmen, sondern wie der Arzt einen Patienten zu behandeln hat. So schreibt die Krankenkasse beispielsweise vor, wie viele Hospitalisationstage sie für eine Krankheit bezahlt. Jede Krankenkasse hat Fall-Manager (engl. case manager), die ans Krankenbett des Patienten gehen und ihn darauf aufmerksam machen, dass die Krankenkasse nur noch bis und mit diesem oder jenem Tag seinen Aufenthalt im Spital bezahlt. Auch das Spital muss notgedrungen solche Fall-Manager einsetzen, die darüber zu wachen haben, dass die Kosten aller Patienten auch gedeckt sind. Es versteht sich, dass der Arzt und der Patient nicht mehr alleine entscheiden, wann der Patient das Spital verlässt. Aus Angst, für enorme Summen aufkommen zu müssen, wird der Patient trotz Fieber lieber das Spital verlassen als einen Tag länger hospitalisiert zu bleiben. Solche Fall-Manager sind nur in Ausnahmefällen Ärzte, sondern Krankenschwestern, Arztsekretärinnen oder Gesundheitsbeamte, die in kurzer Zeit dazu ausgebildet wurden. Ihre Aufgabe besteht darin, den Patienten zu «managen». Neben der Zahl der Tage, welche die Krankenkasse frei ist zu bezahlen, hat sie die Möglichkeit, noch eine Reihe andere Vorschriften zu machen, wie diese oder jene Krankheit behandelt werden soll.

Mit solchen Vorgaben, Vorschriften und Bestimmungen wird die Arzt-Patient-Beziehung empfindlich gestört. Der Arzt ist gezwungen, wider sein Fachwissen und seine Ethik zu handeln. In diesem System werden Patienten nicht behandelt, sondern -«gemanagt». Auf einer solchen Ebene, dem «Managed Care», kann der Patient keine Vertrauensbasis zum Arzt entwickeln, und umgekehrt kann der Arzt keine Vertrauensbeziehung aufbauen.

Im Vordergrund des «Managed Care»-Systems steht also längst nicht mehr die Gesundheit des Patienten, sondern der grösstmögliche Gewinn der Krankenkassen. Und sieht man, wer im amerikanischen Gesundheitswesen am meisten Geld macht und wohin das Geld fliesst, wird alles klarer. Mit der Einführung des «Managed Care»-Systems werden wir in kürzester Zeit amerikanische Verhältnisse haben, unter denen sich 1/6 der Bevölkerung eine Krankenversicherung nicht mehr leisten kann, wogegen Krankenkassen Milliardengewinne verbuchen. Erste Zeichen haben wir schon in der Schweiz: Mehr und mehr Schweizer können die Krankenkassenprämien nicht bezahlen und brauchen hierfür Sozialhilfe, während die grösste Krankenkasse in der Schweiz vergangenes Jahr einen dreistelligen Millionenbetrag als Gewinn einstrich.

Gesetzentwurf fachlich unzureichend

Am 5. November hat die Bundesjustizministerin Brigitte Zypries ihren Gesetzentwurf zur Änderung des Betreuungsrechtes vorgelegt. Hierin soll auch der künftige Umgang mit Patientenverfügungen geregelt werden. Wie zu befürchten, fusst die Ministerin dabei allerdings wesentlich auf den Vorschlägen der von ihr selbst eingesetzten kleinen Arbeitsgruppe «Patientenautonomie am Lebensende» und folgt nicht den Gegenvorstellungen der politisch wie fachlich hochkarätig besetzten Enquete-Kommission des Deutschen Bundestages «Ethik und Recht der modernen Medizin».

«So sehr die Stärkung der Patientenautonomie im Grundsatz zu befürworten ist, so gross sind doch Befürchtungen, dass die jetzt vorgesehenen gesetzlichen Regelungen den Autonomiegedanken geradezu ad absurdum führen», betont Professor Dr. med. Christoph Student, Gesamtleiter des renommierten Hospiz Stuttgart. «Die Ministerin wäre gut beraten gewesen, sie hätte die Modifikationsvorschläge der Enquete-Kommission ÐEthik und Recht der modernen Medizinð aufgegriffen», meint der erfahrene Palliativmediziner. Er kritisiert insbesondere, dass eine Patientenverfügung künftig ungeprüft auch für den Fall einer Demenz oder eines Wachkomas gelten soll. «Aus der Begleitung von Menschen in Krisensituationen und auch aus der zugehörigen Forschung wissen wir heute recht genau, dass sich zu keinem Zeitpunkt unseres Lebens einschneidendere Einstellungsveränderungen vollziehen als in Krisen. Krisen und deren Bewältigung sind gerade gekennzeichnet durch solche Veränderungen. Da mag es schwer vorstellbar erscheinen, dass ausgerechnet die Begegnung mit so unvorstellbaren Seinsveränderungen wie Koma oder Demenz von solchen Wandlungen frei sein sollten.»

Die Ministerin sei offensichtlich fachlich nicht ausreichend beraten worden, kritisiert Student. Jeder erfahrene Gerontologe (Alternswissenschafter) oder Psychiater hätte der Ministerin wissenschaftlich begründen können, weshalb ihre Annahme, der Wille eines gesunden Menschen lasse sich in den Zustand der Demenz einfach weiter verlängern, unsinnig ist. «Wir wissen heute eine Menge über das Erleben von Menschen in Koma oder Demenz. Wir wissen vor allem, dass sie ebenso wie wir Gesunden erlebnismässig von der Teilhabe am Leben profitieren. Mag uns von aussen gesehen ihr Zustand noch so bemitleidenswert erscheinen - aus der Innenschau stellt sich dies oft ganz anders dar.»

Deshalb fordert Student, bei Menschen in Koma und Demenz sensibel den aktuellen Willen zu erkunden, statt in einem zynischen Automatismus einer in gesunden Tagen verfassten Patientenverfügung zu folgen. Nur so könne die Patientenautonomie wirklich respektiert werden. Das fachliche Instrumentarium, um hier ethisch kompetente Entscheidungen im Interesse des Kranken zu finden, liege bereit. «Wenn die Ministerin hierauf verzichtet, tut sie weder der Sache noch den Kranken einen Gefallen», empört sich Student. Der Mediziner fürchtet, dass hier letztlich eine kostengünstige Lösung zu Lasten der Schwachen in der Gesellschaft gefunden werden solle.

Professor Dr. med. Christoph Student

Gesamtleiter des Hospiz Stuttgart

Stafflenbergstrasse 22

D-70184 Stuttgart

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Altersarmut in England - bis zum Tod

gl. In den letzten 10 Wintern starben in Grossbritannien je bis zu 40000 mehr Menschen als im jeweiligen Sommer. Die meisten davon waren Rentner. Äusserer Grund für den häufigen Kältetod sind ungenügend geheizte Häuser, als eigentliche Ursache aber gilt die Altersarmut.

Die staatliche Minimalrente beträgt nur 37 Prozent des letzten Gehalts oder 44 Prozent der gesamten Altersbezüge und kann, seit die Regierung Thatcher 1980 die staatlichen Pensionsgelder von der Lohnentwicklung abkoppelte, mit den steigenden Lebenshaltungskosten nicht mithalten. Der staatliche Beitrag zur Rentenversicherung liegt bei nur etwa 5 Prozent des Brutto-sozialprodukts - nur halb soviel wie auf dem europäischen Kontinent. Viele Werktätige zahlen zusätzlich in betriebliche Pensionskassen ein, deren Einlagen durch Verluste an der Börse allerdings um 20 Prozent geschrumpft sind.

Zwei der 11 Millionen britischen Rentner beziehen nur die staatliche Mindestrente, knapp über 230 Franken die Woche. Um auch im Winter leben zu können, reicht das nicht aus.

Quelle: St. Galler Tagblatt vom 10. November 2004