«Ärzte am Limit – Kostendruck statt Patientenwohl»

In der Reihe «ZDF-Zoom» sendete das Zweite Deutsche Fernsehen am 28. Januar 2021 einen Film mit dem Titel «Ärzte am Limit – Kostendruck statt Patientenwohl. Krankenhausärzte in Deutschland schlagen Alarm» zum Thema Gesundheitsversorgung der Bevölkerung Deutschlands durch die Krankenhäuser. Es ging um die Folgen der Tatsache, dass die deutschen Spitäler in den letzten Jahren immer mehr zu Wirtschaftsunternehmen umgestaltet wurden, bei denen es in erster Linie darauf ankommt, profitabel zu arbeiten und finanzielle Verluste zu vermeiden. Das Wohl des Patienten steht inzwischen offenbar nicht mehr an erster Stelle, eine skandalöse Entwicklung, unter der auch Ärzte, Pflegekräfte und nicht zuletzt die Aus- und Fortbildung der Fachärzte leiden. Nicht wenige Betroffene denken deshalb daran, ihren Beruf aufzugeben oder ins Ausland zu gehen. Wie es dazu kommen konnte, bleibt in dieser Reportage aber im dunkeln.

Der Arzt als Manager: Gewinn statt Patientenwohl

Wenn mit der Krankheit der Menschen ein Gewinn erwirtschaftet werden soll, dann muss an Material und Personal gespart werden, zu Lasten der Kranken, aber auch zum Leidwesen der Ärzte. Da ist zum Beispiel die Ärztin Friederike Schlingloff. Sie arbeitete acht Jahre an einem Krankenhaus in der Herzchirurgie und litt je länger je mehr unter ständigem Kosten- und Zeitdruck, der dazu führte, dass sie den Patienten nicht gerecht werden konnte. Schliesslich gibt sie diese Arbeit auf, wird Notfallärztin und kann nun mehr für ihre Patienten tun als zuvor im Krankenhaus, nämlich ohne Wenn und Aber das Beste. Ausserdem arbeitet sie als Weiterbildungsassistentin in einer Gemeinschaftspraxis und erlebt zum ersten Mal, wie wohltuend es ist, einen Patienten zu behandeln nach der Devise: «So lange es dauert, dauert es.» Die Krankenhäuser hingegen arbeiten wegen chronischen Personalmangels meistens am Limit, was zur Folge hat, dass viele Einrichtungen viel zu wenige oder gar keine Notfallpatienten aufnehmen können. Mehr vermeidbare schwere Krankheitsverläufe und Todesfälle sind die Folge.
  Der Finanzdruck resultiert aus der Einführung der Fallpauschalen, den sogenannten Diagnose Related Groups, die im Jahr 2003 eingeführt wurden. 12 000 ärztliche Leistungen sind in einer Liste aufgeführt, zusammen mit der Angabe des Geldbetrags, den sie einbringen. So erbringt z. B. die Einsetzung eines Herzschrittmachers 16 000 Euro, eine Operation an der Wirbelsäule 10 000 Euro. Die Anzahl des letzteren Eingriffs erhöhte sich zwischen 2007 und 2015 um satte 71 %. Sorgfältige Erörterungen alternativer und kostengünstigerer Behandlungen vor einer Operation – eigentlich eine Selbstverständlichkeit – fallen meist flach, denn sie stehen nicht auf der Liste und bringen nichts ein.

Risiken und Nebenwirkungen

Für das Patientengespräch bleiben im Durchschnitt gerade mal 7,6 Minuten, jede Minute zählt. Wer als Arzt seine Zeiten nicht genau protokolliert, zahlt eine Busse. «Prozesssteuerung» nennt sich das aus der produktiven Wirtschaft stammende Prinzip, nach dem verfahren wird. 60-Stunden-Wochen und 24-Stunden-Schichten sind keine Seltenheit. Ein Vergleich mit der Luftfahrt verdeutlicht, worum es hier geht: Welcher Reisende würde schon in ein Flugzeug steigen, dessen Pilot beispielsweise seit dreissig Stunden ununterbrochen im Einsatz ist?
  Betroffen ist auch die Zukunft des Gesundheitssystems, leidet doch unter diesen Bedingungen auch die Ausbildung des Ärzte-Nachwuchses. Laut einer Umfrage des Marburger Bundes – des Bundesverbands der angestellten und verbeamteten Ärzte – erhalten 70 % der angehenden Fachärzte keine strukturierte Weiterbildung mehr, weil schlicht die Zeit dazu fehlt. Die Folge: Jüngere Fachärzte sind oft nicht in der Lage, komplexere Eingriffe vorzunehmen.

Kinder- und Uniklinik in Tübingen – ein Beispiel

Die Kinderklinik in Tübingen behandelt 12 000 Patienten pro Jahr. Der Unterhalt kostet hier wie anderswo auch viel mehr, als er einbringt. Früher gab es keine Finanzdiskussionen, weil keine finanziellen Auflagen existierten, so die Gesundheitsdirektorin, aber inzwischen vergehe kein Tag ohne Debatten ums Geld. Der sogenannte Kaufmännische Direktor der Klinik kritisiere immer wieder, das Spital verbrauche zu viel Geld und verdiene zu wenig – ein Vorwurf, der früher nie zu hören war. Die Situation habe sich so zugespitzt, dass die drohende Schliessung ständig wie ein Damokles-Schwert über dem Krankenhaus schwebe. Die Ärzte dürften aber auf keinen Fall zu «unethischer Medizin» gezwungen werden.
  Der Direktor des Uniklinikums, Prof. Dr. Michael Bamberg, berichtet, die Covid-19-Pandemie sei wie ein Tsunami über das Spital hereingebrochen. Die Hälfte der nötigen Operationen habe man aufschieben müssen; 250 Patienten mussten wegen Covid-19 behandelt, 36 von ihnen gleichzeitig künstlich beatmet werden. 86 Patienten mit schweren Verläufen wurden während vier langen Monaten verarztet. In der Höhe eines zwei- bis dreistelligen Millionenbetrages sei man im Minus. Die Krankenhäuser blieben auf den Kosten sitzen, denn die Zuschüsse der Landesregierung seien ein Tropfen auf den heissen Stein. Das Covid-19-Virus und seine Mutanten haben auch ihr Gutes, ist man versucht zu sagen: Sie lehren uns, wie existentiell wichtig ein funktionierendes Gesundheitssystem für unsere Gesellschaft ist.
  Die Ärzte befinden sich ständig im Konflikt, haben ein schlechtes Gewissen, weil sie nicht allen Anforderungen gerecht werden können. Der Medizinethiker Prof. Dr. Giovanni Maio (Universität Freiburg i. Br.) spricht in diesem Zusammenhang von «moralischer Dissonanz», zu der der stetige Rollenkonflikt führe, von Konfliktsituationen, die nicht entstehen dürften. Burnout, Überforderungsgefühle sind die Folgen für den einzelnen, Abwanderung von Personal und daraus folgender Mangel an Ärzten und Pflegekräften die logische Folge für das Gesundheitssystem – ein regelrechter Teufelskreis, zumal die Ausbildung neuer Pflegekräfte teuer ist, viele Jahre in Anspruch nimmt und der Beruf immer mehr an Attraktivität einbüsst.

Wie wichtig sind uns Gesundheitssystem und Volksgesundheit wirklich?

In Deutschland gibt es 1925 Kliniken; sie sind inzwischen zu regelrechten Gesundheitsfabriken geworden und verursachen Kosten von rund 110 Milliarden Euro pro Jahr. Ihr Betrieb ist auf Effizienz getrimmt, statt Gesundheit und Wohl des Patienten ins Zentrum zu stellen. Giovanni Maio spricht von einem «ökonomischen Tribunal», das in den Kliniken verhängt werde: Alles, was man in den Kliniken unternehme, werde danach bewertet, ob es Erlöse bringt. Die Devise lautet: So viel wie möglich operieren, jede Minute in den Operationssälen voll ausschöpfen. «Damit kann man viel Geld machen. Die Ärzte wollen ja gar nicht so entscheiden, aber sie werden gezwungen […], weil ihnen angedroht wird, dass die Abteilung geschlossen wird», so Giovanni Maio.
  An einer Grundsatzdiskussion darüber, wie wichtig der Gesellschaft ihr Gesundheitssystem ist, führt kein Weg vorbei. Prof. Peter Rosenberger ist Ärztlicher Direktor an der Uniklinik in Tübingen; er fordert ein Umdenken. Die Pandemie habe die Relevanz der Krankenhäuser deutlich gemacht. «Was ich mir wünschen würde: eine wirklich nachhaltige Veränderung der Arbeitswelt, weniger monetär geprägt, weniger geprägt durch Prozesssteuerungen und finanzielle Hintergründe […]. Vielleicht bleibt als Fazit von der Pandemie übrig, dass man in der Gesellschaft mal die Diskussion zu der Frage führt: Wie wichtig ist uns das Gesundheitssystem? Vielleicht ist es eben nicht nur ein Kostenfaktor, sondern vielleicht ist es ja eine ganz starke Säule der Gesellschaft, dass jeder keine Angst haben muss, gleich an einer Krankheit zu versterben.»

Wie es so weit kommen konnte und wachsender Widerstand

Die tatsächlichen Hintergründe der fatalen Entwicklung des Gesundheitssystems werden in der Reportage nur angedeutet, darum hier noch ein paar Ergänzungen. Die Tendenz in unseren westlichen Gesellschaften, Bereiche des Service public zu privatisieren, um im wahrsten Sinne des Wortes daraus Kapital zu schlagen, hat eine längere Vorgeschichte. Sie begann bereits nach der deutschen Wiedervereinigung in den Zeiten der Regierung von Helmuth Kohl (CDU) und dessen Gesundheitsminister Horst Seehofer (CSU); unter der rot-grünen Regierung unter Gerhard Schröder (SPD) und Joschka Fischer (Die Grünen) wurde die Fallpauschale des DRG-Systems 2004 verbindlich eingeführt. Werden die Kosten überschritten, weil eine Behandlung nun mal wegen Komplikationen oder Verzögerungen länger dauert, so werden die zusätzlichen Kosten nicht von der Krankenkasse übernommen; Leidtragende sind die Krankenhäuser, sie bleiben auf ihnen sitzen.
  Inzwischen ist das Krankenhaus-Business ein grosses Geschäft, von dem Privatkliniken, Pflegeheime, Pharmaindustrie und Aktionäre profitieren. Das System funktioniert nach den Prinzipien Wettbewerb und Profit. Wer sich nicht auf dem freien Markt halten kann, hat Pech gehabt und wird wegrationalisiert. Der wichtigste private Akteur in diesem System ist die Bertelsmann-Stiftung (360 Mitarbeiter, Jahresbudget 60 Millionen Euro), hinter der der Bertelsmann-Konzern steht, der grösste Medienkonzern Europas, der mit vielen privaten Klinikkonzernen wie Rhön-Klinikum AG oder Sana-Kliniken bestens vernetzt ist. Die Stiftung gibt vor, das Gesundheitssystem verbessern zu wollen. In krassem Widerspruch dazu tritt sie nach der Devise «Weniger Staat, mehr Wettbewerb» permanent für eine Reduktion der Anzahl der Krankenhäuser ein mit der Begründung, nur so könnten die verbleibenden Einrichtungen wirtschaftlich geführt werden. Auch die derzeitige Regierung unter Bundeskanzlerin Angela Merkel und Gesundheitsminister Jens Spahn setzen den fatalen Weg fort.
  Und es regt sich Widerstand, zuerst und vor allem unter den neben den Patienten vor allem Betroffenen, den Ärzten. Im Ärzteblatt, der Mitgliederzeitschrift der deutschen Ärztekammern, erscheinen immer wieder kritische Artikel zur Privatisierung des Gesundheitswesens. Oder in der Form einer Initiative namens «Gemeingut in BürgerInnenhand», die sich dafür einsetzt, dass öffentliche Güter und Dienstleistungen erhalten bleiben und die Privatisierung weiterer Bereiche verhindert wird, weil sonst Gemeingüter zu Waren werden, was zum Abbau von demokratischer Kontrolle und kommunaler Selbstverwaltung führt. Wirken und Treiben der Bertelsmann-Stiftung werden von Sachbuchautoren immer wieder kritisch analysiert.
  Es bleibt die Hoffnung, dass die gegenwärtige grösste Krise nach dem Zweiten Weltkrieg ein Anstoss zur Umkehr sein könnte, so dass sich die Bevölkerung in Zukunft wieder auf ein gut funktionierendes Gesundheitssystem verlassen kann und die in medizinischen und pflegerischen Berufen tätigen Menschen humane Arbeitsbedingungen vorfinden sowie die Freude an ihrer Arbeit zurückgewinnen.
  Die besorgniserregenden Entwicklungen im Gesundheitswesen werden uns noch länger beschäftigen und sind im übrigen auch in der Schweiz im Gange, wie eine kürzlich ausgestrahlte zweiteilige Dokumentation im Schweizer Fernsehen zeigt.  •

Quellen:

• «ZDF-Zoom»: «Ärzte am Limit – Kostendruck statt Patientenwohl» von Wieskerstrauch, Liz; Wortmann, Robert, Video verfügbar bis 28.01.2022, https://www.zdf.de/dokumentation/zdfzoom/videos/zdfzoom-aerzte-am-limit-dgs-100.html
• Müller, Albrecht. NachDenkSeiten – Die kritische Website: https://www.nachdenkseiten.de/?p=5228
• Mertin, Ansgar. «Privatisierung von Kliniken auf Kosten der Patienten.» In: Der Spiegel, https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/privatisierung-von-kliniken-auf-kosten-der-patienten-a-909728.html
• Rudolphi, Markus. «Folgen der Privatisierung von Krankenhäusern: Die Spielregeln sind willkürlich.» In: Deutsches Ärzteblatt 2007; 104 (27): A-1956 / B-1728 / C-1664, https://www.aerzteblatt.de/archiv/56239/Folgen-der-Privatisierung-von-Krankenhaeusern-Die-Spielregeln-sind-willkuerlich
• Am 4. und 11. März 2021 sendete das Schweizer Fernsehen SRF 1 eine Dokumentation von Zollinger, Michael und Ferrara, Pasquale zur aktuellen Entwicklung des Spitalwesens in der Schweiz: «Wettkampf der Spitäler – Weniger Spitäler = bessere Qualität?» (1), «Wettkampf der Spitäler – Mehr Qualität für Patienten oder teures Aufrüsten?» (2)