Den Menschen in den Mittelpunkt stellen

 

Gedanken zur heutigen psychologischen und heilpädagogischen Diagnostik und Praxis

von Dr. Eliane Gautschi, Sonderpädagogin und Psychologin

In den letzten Jahren beunruhigen Meldungen, dass immer mehr Kinder psychologisch abgeklärt werden müssen und therapeutische Massnahmen erhalten. Viele Kinder werden schon im frühen Alter mit schweren psychi­atrischen Diagnosen belastet. Es folgen vielerlei Therapien, die oft über Jahre andauern. Die heutige heilpädagogische Ausbildung und Praxis folgt diesen Richtlinien. Das ist eine Abkehr von der personalen Auffassung, die bis in die achtziger Jahre des letzten Jahrhunderts die schweizerische (Heil-)Pädagogik bestimmt hatte. Es geht nicht mehr um eine ganzheitliche Betrachtung des ­Kindes mit seiner Lebensgeschichte und als Teil einer ­Lebensgemeinschaft. Für die betroffenen Kinder hat das schwerwiegende Auswirkungen. Der «Faktor Mensch» fehlt und muss dringend wieder ins Gespräch gebracht werden. Ein Blick in ein Schulzimmer einer Sonderschule und die Geschichte von zwei Kindern soll die Problematik verdeutlichen.
Es ist acht Uhr morgens. Isabelle sitzt direkt vor der Lehrerin, ihr Blick ist wach, erwartungsvoll und leicht skeptisch. Was erwartet mich wohl heute? Anna schaut erwartungsvoll zur Tür, ob ihre Freundin Chantal kommt. Sie möchte gerne noch ein bisschen mit ihr plaudern. Pünktlich auf die Minute hetzt sie ins Klassenzimmer. Sie hat sich vorgenommen, sich nicht mehr schlafend zu stellen, wenn die Mutter sie wecken will. Sie hat sich den Wecker gestellt und ist heute rechtzeitig von zu Hause weggegangen. Nach dem Blick auf die Uhr schaut sie zur Lehrerin. Hat sie gemerkt, dass ich heute pünktlich bin? Hinter Chantal sitzt Dominik, er schaut seine Matheprüfung an und freut sich über die gute Note. Er ist ehrgeizig und möchte überall vorneweg und der Beste sein. Neben ihm sitzt sein Klassenkollege Mario. An dessen traurigen Gesicht erkennt er, dass er im Test nicht so gut abgeschnitten hat. Er fragt ihn trotzdem nach der Note, Mario antwortet nur zögernd. Ein feines Lächeln huscht über Dominiks Gesicht.
Die Kinder gehören alle zu einer kleinen Klasse von acht Schülern, die, wie man heute sagt, «besondere Bedürfnisse» haben. Das heisst, dass der Rahmen der Regelklasse für sie nicht mehr genügte und sie für kürzere oder längere Zeit in eine Sonderschule gehen müssen. Alle Kinder haben eine dicke Akte. Sie sind schon früh aufgefallen, weil sie in der Spielgruppe, im Kindergarten oder in der Schule umtriebig waren, den Unterricht störten oder dem Schulstoff nicht folgen konnten. Danach folgten Abklärungen durch schulpsychologische und kinderpsychiatrische Dienste. Viele Tests wurden gemacht, die Resultate sind bei allen ähnlich: Teilleistungsschwächen in Deutsch oder Mathematik, Dyskalkulie, Legasthenie, Aufmerksamkeits-, Merkfähigkeits- und Konzentrationsstörungen. In der Beurteilung der Kinder wimmelt es von psychiatrischen Fachbegriffen: ADHD, ADHS, atypischer Autismus, Aspergersyndrom usw. Therapien und medikamentöse Behandlungen werden empfohlen. Die Lehrerin hat die Berichte gelesen. Es fällt ihr auf, dass sie darin nahezu keine Angaben über die Lebensgeschichte der Kinder findet. Das war früher nicht so, fällt ihr schon seit einigen Jahren auf. Die Berichte muten mittlerweile eher an wie Krankengeschichten. Die pädagogischen Überlegungen wurden durch psychiatrische Diagnosen ersetzt. Eine ganzheitliche Betrachtung, welche die Lebensgeschichte des Kindes einschliesst und in ihm den Menschen sieht, ist selten und muss von den Eltern erfragt werden. Die Kinder sind aufgegliedert in Einzelaspekte, Therapien, Defizite, und es wird versucht, sie mit Medikamenten schul- und gesellschaftsfähig zu machen. Der Scheinwerfer richtet sich auf die Defizite und das Unvermögen der Kinder und schränkt den pädagogischen Spielraum auf Verhaltenskorrekturen ein.
«Erst verstehen, dann erziehen»1
Schauen wir uns zwei der eingangs erwähnten Buben und Mädchen an.2 Ihre psychologischen Abklärungsberichte sind nahezu identisch. Bei beiden wurde ein ADHS diagnostiziert, Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen festgestellt usw. Die Lebensgeschichte der beiden Kinder ist aber sehr unterschiedlich. Isabelle lebt seit ihren ersten Lebensmonaten allein mit ihrem Vater. Ihre Mutter hatte sich nicht um sie gekümmert. In einer schweren Scheidungsgeschichte hat sich der Vater das Erziehungsrecht erkämpft. Die Mutter nimmt das 14tägliche Besuchsrecht nur sporadisch wahr. Sie taucht immer dann auf, wenn sie selber in seelischer Not ist. Isabelles Vater tut neben einer anspruchsvollen beruflichen Situation sein Bestes. Die spärliche Freizeit, die ihm bleibt, widmet er seiner Tochter. Er will sie ins Leben einführen, er bezieht sie altersgemäss in die Hausarbeiten ein, sie erledigen gemeinsam die Einkäufe, sie spielen zusammen und verbringen viel Zeit in der Natur. In den ersten beiden Lebensjahren war Isabelle in der Krippe. Seit dann wird die erzieherische Arbeit des Vaters ergänzt durch Tagesmütter. Isabelle war schon in den ersten Lebensjahren ein anstrengendes Kind. Sie biss und schlug die anderen Kinder. Darum musste immer wieder eine neue Tagesmutter für sie gefunden werden. Sie lernte erst spät zu sprechen. Ein Versuch, Isabelle, begleitet durch eine Heilpädagogin, in den Kindergarten zu integrieren, misslang. Darum wurde sie zur erneuten Abklärung in eine psychiatrische Institution eingewiesen. An ihrer Intelligenz ist nicht zu zweifeln. Neue Tests, neue Therapieversuche, ein echter Fortschritt war jedoch nicht zu verzeichnen. Intelligent wie sie ist, realisiert sie sehr wohl, dass darüber gerätselt wird, was bei ihr nicht stimmen könnte. Das verunsichert und kränkt sie. Schliesslich folgt der Eintritt in die jetzige Schule. Isabelle ist nach wie vor unruhig, hat Wutausbrüche und läuft immer wieder davon. In der Beziehungsaufnahme wirkt sie unsicher und verhalten. Die Beziehung zu ihrem Vater ist sehr eng und gibt ihr ein Stück Halt. Auch wenn der Vater alles in seinen Möglichkeiten stehende gemacht hat, konnte Isabelle in den ersten Lebensjahren nicht wirklich Vertrauen in die Menschen aufbauen. In ihrem Gefühl muss sie – auf sich gestellt –  einen Weg durchs Leben finden. Isabelle ist wach und intelligent, ihre schulischen Leistungen sind glänzend. Die Anforderungen, denen sie sich gegenübergestellt sieht, empfindet sie immer wieder als bedrohlich. Auch in der Schule. Dann reagiert sie mit panikartigen Wutanfällen, Verweigern oder unflätigem Beschimpfen.
«Nicht gegen den Fehler, sondern für das Fehlende»3
Für die Lehrerin stellt sich die Frage, wie sie diesem Kind helfen kann. Das Benehmen des Mädchens belastet die Klassengemeinschaft. Wie kann das Kind zu einem sinnvolleren zwischenmenschlichen Verhalten angeleitet werden? Das Werkzeug zur Veränderung ist eine tragfähige Beziehung zum Kind. Die Lehrerin weiss um die unsicheren Bindungen des Mädchens und sieht darum ihre Aufgabe darin, mit Isabelle ein emotionales Fundament aufzubauen, das sie als Kleinkind nicht entwickeln konnte, und ihr darauf aufbauend eine Führung ins Leben zu geben. Dazu gehört auch der Umgang mit den Mitmenschen und Anforderungen, die das Leben stellt. Isabelle muss die Möglichkeit haben, Vertrauen in die Mitmenschen aufzubauen und das Gefühl zu entwickeln, dass das Leben schon gutgehen wird. Die Lehrerin muss ihr mit viel innerer Ruhe helfen, sich innerlich mit sich zu befreunden. Eine Arbeit, die viel Geduld und innere Ruhe aller Beziehungspersonen braucht. So werden ihre Wunden aus den ersten Kindheitsjahren heilen und ihr eine zuversichtliche Perspektive fürs Leben geben.
«Nicht nur das Kind, auch seine Umgebung ist zu erziehen»4
Und Dominik? Trotz gleicher Abklärungsbefunde verhält es sich bei ihm ganz anders. Er wächst zusammen mit zwei Geschwistern auf. Seine beiden Schwestern machen ihren Weg problemlos. Dominik hingegen war bereits in den ersten Lebensjahren das Sorgenkind der Familie und band viel Aufmerksamkeit an sich. In der Spielgruppe schrie und tobte er, wenn etwas nicht nach seinen Vorstellungen ging. Er plagte die anderen Kinder und geriet schnell in Streit mit ihnen. Im Kindergarten manifestierte sich dieses Verhalten noch viel deutlicher. Nun begann auch bei ihm die Zeit der psychologischen Abklärungen. Die Mutter war in Sorge. Sie war in ihrer Erziehungsarbeit auf sich gestellt, da der Vater wegen hoher beruflicher Belastung nahezu ausfällt. Sie nahm ihre Rolle als Mutter sehr ernst und wendete sich an Fachleute, da ihr das Verhalten ihres Sohnes Kummer bereitete. In den Abklärungen wurde ein ADHS diagnostiziert, und Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen wurden festgestellt. Fortan erhielt Dominik Ritalin und wurde psychotherapeutisch begleitet. Die Mutter bemühte sich sehr um ihren Sohn. Sie erklärte sich sein Fehlverhalten nun durch das ADHS, das in den Abklärungen diagnostiziert wurde, und war nun sehr besorgt darum, dass Dominik auch von der Aussenwelt richtig gesehen wurde. Sie räumte ihm alle Steine aus dem Weg und stellte sich schützend vor ihn. Er tat ihr leid, weil sie ihn immer wieder als Opfer und Zielscheibe ungerechtfertigter Anschuldigungen sah. Nach der Einschulung in die Regelklasse häuften sich die Klagen über ihn. Er plagte, tobte und weinte immer öfter. Leistungsmässig fiel er zwar nicht aus dem Rahmen, er war ein guter Schüler, hoch ehrgeizig und leistungsstark. Aber ein weiterer Verbleib in der Klasse war nicht mehr möglich. Er kam in die Sonderschule.
Dominik fällt auch in der kleinen Kindergruppe bald auf. Er möchte überall vorneweg sein und hält es kaum aus, einmal in der zweiten Reihe zu stehen oder gar zu den Verlierern zu gehören. Dann wird er wütend, weint und beschuldigt andere für sein Versagen. Handkehrum ist er freundlich und fragt die anderen Kinder, ob er ihnen helfen soll. Er selber lässt sich höchstens von der Lehrerin helfen, nicht aber von seinen Klassenkameraden. Er hat gute Umgangsformen und kann sehr charmant sein. Hört es die Lehrerin nicht, macht er aber immer wieder leise, abwertende Kommentare zu Unterrichtsbeiträgen der anderen. Auf dem Heimweg bedroht oder erpresst er sie. Darauf angesprochen, wehrt er sich vehement, weint und äussert, dass er immer zu Unrecht beschuldigt würde. Das erzählt er auch der Mutter, die sich, wie sie später reflektiert, reflexartig vor ihren Sohn stellt. Nur wenn sein Fehlverhalten offenkundig ist, steht er dazu. Dominik kommt so nicht in die Lage, sein Verhalten gedanklich und gefühlsmässig zu reflektieren. Er kann aus den gegebenen Situationen wenig lernen und sich kaum anspruchsvollere Lösungen von Konflikten aneignen. Im Gespräch mit der Mutter ergibt sich bald ein deutlicheres Bild über Dominiks Verhalten und wie er gelernt hat, das Beziehungsgeschehen zu bestimmen und die Erwachsenen gegeneinander auszuspielen. So konnte er bis anhin keine natürliche Achtung vor den Erwachsenen entwickeln und sich von ihnen anleiten lassen. Auch mit den Kameraden gelingt es ihm nicht, in einen gleichwertigen Kontakt zu kommen. Immer muss er bestimmen, immer muss er oben sein. Zum Glück gelingt nach etlichen Gesprächen der Schulterschluss mit der Mutter, und eine bündige Zusammenarbeit mit der Lehrerin beginnt. Dominik lernt allmählich Grenzen zu akzeptieren und die Bedürfnisse seiner Mitmenschen wahrzunehmen und in sein Handeln einzubeziehen. Es geht langsam vorwärts. Das Ritalin hat er mittlerweile abgesetzt. Was Dominik nach wie vor fehlt, ist eine männliche Bezugsperson. Dominik bewundert seinen Vater und hätte ihn gerne näher bei sich. Je näher die Pubertät rückt, um so dringender würde er ihn als positives männliches Vorbild brauchen. Für Dominiks weitere Entwicklung wird es entscheidend sein, dass er auch hier den nötigen Halt bekommt.
Den Menschen als ganze Person sehen
Das sind nur zwei Lebensgeschichten, wie sie von Tausenden von Kindern zu reflektieren wären. Was sie mit ihren Mitmenschen erlebt und erfahren und wie sie das für sich verarbeitet haben, hat ihr bisheriges Leben bestimmt. Wie alle anderen Kinder der Klasse lassen sie sich nicht einfach auf ihre Störungen reduzieren. In den Abklärungsberichten sind sie zwar aufgegliedert in einzelne augenfällige Symptome, die sich durch einen Test erfassen und zu einem Störungsbild zusammenfügen lassen. Je nachdem werden sie durch entsprechende Therapien behandelt werden. Ob diese Erfolg haben, hängt immer davon ab, wie weit die Beziehungsaufnahme mit dem Kind gelingt und wie weit es gelingt, ein vorwärtsgerichtetes Arbeitsbündnis zu bilden. Diese (heil-)pädagogische Auffassung unterscheidet sich grundsätzlich von einer personalen Auffassung des Kindes, wie sie bis in die 1980er-Jahre gelehrt und praktiziert wurde. Heinrich Hanselmann, Paul Moor, Ernst Scheidegger, um nur einige der bekannten Schweizer Heilpäda­gogen zu nennen, bildeten die angehenden Heilpädagogen in diesem Sinne aus. Es wäre an der Zeit, sich auf diese europäische Tradition der personalen (Heil-)Pädagogik und Psychologie zurückzubesinnen. In die heute anstehenden Fragen in der Erziehung unserer Kinder und Jugendlichen muss der Faktor Mensch wieder zurückgeholt werden.    •

  1. Paul Moor Heilpädagogik. Ein pädagogisches Lehrbuch. Bern/Stuttgart 1969 (Neuauflage 1993), S. 277
  2. Die folgenden Beispiele entstammen der langjährigen Erfahrung der Autorin. Sie sind so verändert, dass Rückschlüsse auf tatsächliche Kinderbiografien nicht möglich und Ähnlichkeiten rein zufällig sind.
  3. Paul Moor. Heilpädagogik. Ein pädagogisches Lehrbuch. Bern/Stuttgart 1969 (Neuauflage 1993), S. 317
  4. Paul Moor. Heilpädagogik. Ein pädagogisches Lehrbuch. Bern/Stuttgart 1969 (Neuauflage 1993), S. 400

 

ICF – erst klassifizieren, dann verwalten
eg. Heute erhalten Kinder, die kinderpsychiatrische oder -psychologischen Abklärungsverfahren durchlaufen, Diagnosen, wie sie im internationalen psychiatrischen Klassifizierungssystem ICD-10 aufgeführt sind. Die Überführung des ICD-9 zum ICD-10 bedeutete eine radikale Abkehr von der psychiatrischen Tradition Europas. Das  personale Menschenbild, das bisher die Grundlage bei der Behandlung seelisch Erkrankter gewesen war, wurde über Bord geworfen und durch die mechanistische amerikanische Auffassung ersetzt. Seither werden psychische Krankheiten als Störungsbilder erfasst und auf Grund von Symptomen beschrieben, klassifiziert und (medikamentös) therapiert.
In der Heilpädagogik ist die ICF («Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit») die Entsprechung zum ICD-10. Sie ist eng mit ihm verbunden. Genauso wie das ICD-10 rückt die ICF von einem ganzheitlichen personalen Menschenbild ab. Sie teilt die Menschen auf in einzelne Bereiche (Körperfunktionen, Aktivitäten, Teilnahme, Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren), die beschrieben und therapeutisch angegangen werden sollen. Man beobachtet, zählt und bearbeitet Fragebogen. Damit wurde die Heilpädagogik von der Pädagogik in den medizinisch-psychiatrischen Fachbereich übergeführt.
Die ICF wurde im Jahr 2001 von der Generalversammlung der Weltgesundheitsorganisation WHO verabschiedet. Sie übernahm die Stelle der 1980 eingeführten und dann revidierten ICIDH («International Classification of Impairments, Disablities and Handicaps»). Mit der Ratifizierung der ICF haben sich alle Mitgliedländer (auch die Schweiz) verpflichtet, die Einführung und Anwendung der ICF in ihren Ländern voranzutreiben.
Bereits während der Erarbeitung und Revision der neuen Klassifikation setzte die WHO von 1998 bis 2001 eine Arbeitsgruppe ein, die dafür zu sorgen hatte, dass auch die Kinder mit diesem System erfasst werden konnten (Task Force for Children and Youth). Danach wurde eine Kinderversion des ICF ausgearbeitet, die heute in der heilpädagogischen Diagnostik und Praxis zur Anwendung kommt. Die mit dem Kind befassten Fachleute sollten ihre Beobachtungen durch einheitliche Kriterien und eine einheitliche Sprache erfassen und in den Rastern der vorgegebenen Bereiche auflisten. Daraus werden Förderziele abgeleitet und Förderpläne erstellt, nach denen Eltern, Lehrer und Therapeuten arbeiten. Nicht mehr das Kind als soziales Wesen steht im Mittelpunkt, sondern seine sozialen Bezüge sind auf das formale Funktionieren im gesellschaftlichen Kontext reduziert. Das steht im Gegensatz zur heilpädagogischen Tradition, die das lebensgeschichtliche Gewordensein und die mitmenschlichen Beziehungen zum Ausgangspunkt einer komplexen erzieherischen Arbeit nahm.
Die ICF und die darauf basierenden standardisierten Diagnose- und Förderinstrumentarien bedeuten die Abkehr von der auf dem personalen Menschenbild basierenden Heil-Pädagogik. Die Aufgabe des Heilpädagogen führt weg von der Bemühung um den einzelnen Schüler hin zur Verwaltung der Schwierigkeiten des Kindes, die durch Förderpläne beschrieben und kontrolliert werden.
Quellen: www.who.int/classifications/icf/en/
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DIMDI. WHO-Kooperationszentrum für das System Internationaler Klassifikationen. Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. 2005
Hollenweger, Judith. Ein Diagnose- und Förderinstrumentarium für die Schule auf der Basis der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). In: SAL-Bulletin Nr. 110.
Dezember 2008. S. 1–13

 

eg. Der Schweizer Heilpädagoge Paul Moor (1899–1977) gehört mit Heinrich Hanselmann zu den Pionieren der Heilpädagogik in der Schweiz. Ursprünglich promovierter Mathematiklehrer, machte er 1929/30 die Ausbildung zum Heilpädagogen und übernahm gemeinsam mit seiner Frau die Leitung eines Kinderheims in der Nähe von Fürstenwalde (Deutschland). Ab 1931 übernahm er die Leitung der gerade eröffneten Beobachtungsstation des Landeserziehungsheimes Albisbrunn. 1933 wurde er Assistent bei Professor Hanselmann am Heilpädagogischen Seminar (HPS) in Zürich, wo er im Herbst promovierte. Von 1949 bis 1961 leitete er das HPS und übernahm 1951 an der Universität Zürich als ausserordentlicher Professor den Lehrstuhl für Heilpädagogik. 1968 wurde Moor emeritiert und lebte bis zu seinem Tode 1977 in Meilen am Zürichsee.

 

eg. Die Pädagogische Hochschule des Kantons Zürich PHZH gehört zu den Bildungsinstitutionen, die eng mit der WHO zusammenarbeiten. Sie beteiligte sich an der Erarbeitung der ICF-Kinderversion. Sie ist Mitglied der «WHO-FIC Functioning and Disability Reference Group». Mit Bildungsratsbeschluss vom 4. September 2006 wurde im Kanton Zürich ein auf dem Hintergrund der ICF ausgearbeitetes Verfahren für die Arbeit mit Kindern mit «besonderen Bedürfnissen» für verbindlich erklärt. Die WHO hat im Oktober 2006 in Tunis die erste Version der ICF-CY gutgeheissen. Zusammen mit der Firma RehabNET AG entwickelt das PHZH-Projektteam eine Computer-Software für die Förderplanung in Bildungssystemen, die auf der ICF-CY beruht. Diese Version soll dann an unterschiedliche Verfahren und Bedürfnisse von Institutionen angepasst werden können. Es ist geplant, dass sich in den nächsten Jahren im schweizerischen und im restlichen deutschsprachigen Bildungswesen sowie in den Institutionen der Gesundheitsversorgung dieser Länder die Förderplanung und Massnahmenplanung zunehmend an der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO (ICF) sowie deren Sonderversion für Kinder und Jugendliche (ICF-CY) ausrichten soll.
Quelle: www.rehabnet.ch