Sans empathie, la médecine ne peut être humaine

Pour nous, êtres humains, la santé reste le bien le plus précieux. Chaque médecin le ressent lorsque l’un de ses patients s’estime soulagé après un examen ou un traitement rassurant. L’espérance de santé, d’un traitement réussi de maladies ou de blessures est tellement grande, qu’il n’est pas rare que les patients, larges d’esprit, passent outre sur des imperfections des médecins ou des soignants, ou sur des absurdités administratives. Malgré tout, on observe un mécontentement grandissant chez les patients. Au vu des plaintes des patients exprimées oralement, dans des lettres ou dans le courrier des lecteurs publié dans les journaux, certains travers transparaissent régulièrement: les médecins et les soignants n’ont pas assez de temps pour les patients, les patients ne comprennent pas l’essentiel de leur maladie et pourquoi un traitement particulier est appliqué. Dans la correspondance avec les caisses maladie, les hôpitaux et d’autres institutions, il faut répondre à une foule de questions et lire une masse d’informations. Les patients se plaignent d’une relation médecin-patient insuffisante ou négligée. De l’autre côté, de plus en plus de médecins et soignants se plaignent qu’ils ne peuvent réserver suffisamment de temps pour leurs patients, parce que la saisie complète des données, le contrôle, les rapports etc. leur prend toujours plus de leur temps de travail. A quoi bon toute cette bureaucratie?

Le professeur Giovanni Maio, spécialiste en médecine interne et titulaire d’une chaire d’éthique médicale, présente le problème de façon bien compréhensible dans son livre «Modèle économique ‹santé›: comment le marché abolit l’art de la médecine», en exposant de plus en plus le système de santé au soi-disant «marché libre», des travaux administratifs et bureaucratiques, et surtout le respect de limites budgétaires, gagnent une priorité grandissante, tandis que l’aide réelle pour le patient est négligée. Les médecins, mais également les soignants et les autres professionnels, se voient contraints à catégoriser et à traiter leurs patients selon des critères économiques, voire financiers.
  L’assujettissement de la médecine aux principes néolibéraux, explique pourquoi les médecins ont toujours moins de temps pour leurs patients. Les autres professions, tels les soignants, les physiothérapeutes etc. sont confrontés au même problème. Bien qu’ils aient choisi leur métier pour travailler avec des patients, ils doivent de plus en plus y renoncer, car la relation avec les patients n’est plus la première priorité.
Ceci explique aussi l’insatisfaction rampante au sein des professions médicales, dont les représentants sont de plus en plus souvent réduits à gérer et administrer les données des patients.

Orientation de la médecine vers les forfaits par cas et le système budgétaire

En Allemagne et en Suisse jusqu’au début des années 1990, un système de financement rétrospectif était en vigueur. Cela signifie qu’en premier lieu on soigne le patient et seulement ensuite, l’hôpital établit les coûts réels et demande une rémunération. Après une réforme du système de la santé – en Suisse la révision de la LAMAL en 1996 – un changement du système de financement eut lieu, en devenant prospectif. Avant qu’un patient ne puisse être soigné dans un hôpital, ce dernier doit prévoir comment il pourra financer ce patient avec les moyens à disposition. Avec le nouveau système, on offre aux hôpitaux la possibilité de faire du bénéfice ou des pertes, tout comme cela se fait dans les métiers, l’industrie ou dans le commerce. Ce changement influence l’état d’âme du personnel et crée une insécurité des postes de travail. C’est l’idée principale de Giovanni Maio: la perte de l’aspect social, de la relation médecin-patient, comme résultat d’une transformation économique de la médecine s’orientant de plus en plus vers le rendement, l’optimisation financière et en ultime approche, la maximisation du bénéfice. Mais le médecin a une obligation de loyauté à l’égard du patient, qu’il ne peut pas résilier. Il ne peut équilibrer l’avantage économique et le bien du patient, parce que ce dernier n’est pas négociable. Il est vrai que chaque médecin devrait avoir une réflexion sur le rôle de l’économie dans le domaine de la médecine. Il doit prendre conscience des coûts. Mais il ne doit pas être mis sous pression pour exclure certains traitements et investigations afin d’éviter un déficit de son hôpital. Les stratégies d’hôpitaux, orientés en première ligne vers l’optimisation du bénéfice méritent le dédain.

Conséquences pratiques d’une médecine sous l’emprise de l’économie

Ni la politique ni les administrations des hôpitaux ne donnent ouvertement des consignes aux médecins de traiter les patients selon des critères purement économiques, à l’inverse, en Angleterre, il est clairement formulé, par exemple, à partir de quel âge un patient n’a plus le droit à une dialyse. «Les administrations des hôpitaux ne formulent pas de directives-cadres, mais avec les budgets des divisions et avec la transparence du bénéfice, chaque division est mise sous une pression subliminale. C’est un chantage, mais on affirme qu’en dernière ligne les médecins doivent décider eux-mêmes.» (Cette citation et les suivantes sont tirées du livre de Giovanni Maio.) Les médecins sont mis sous une tutelle structurelle, en leur laissant de moins en moins de ressources. Par exemple, on octroie aux médecins de plus en plus de tâches purement bureaucratiques comme la saisie méticuleuse des prestations, du codage, du préavis de paiement etc. Ainsi ils ont forcément moins de temps pour les patients.
Les médecins sont également mis sous pression, étant conviés de façon subtile à agir selon des critères économiques et non pas médicaux. Le médecin est littéralement contraint à catégoriser les patients en ceux étant à l’origine d’une perte et ceux apportant un bénéfice. Ceci explique pourquoi les patients privés sont sur-diagnostiqués.
  La réduction draconienne du personnel est une conséquence directe de l’économisme grandissant. Il devient évident que le dictat de l’économie a pour conséquence une minimisation du temps destiné pour le contact avec le patient. Pour pouvoir diminuer encore plus ce temps, la plus grande priorité est consacrée aux tâches administratives. «Ne pas immédiatement documenter est sanctionné sans pitié». Dans le résumé de Maio, on lit: «Dans une logique économiste, le traitement médical se réduit à une réparation technique se déroulant avec le moins de frais possible.» Avec une telle conception, les consignes les plus importantes sont la compétition et la concurrence. Dans cette vision, les parties non rentables d’une entreprise sont épinglées et vendues. Mais une médecine qui fuit le patient ne mérite plus le nom de médecine.
Déjà aujourd’hui nous observons dans le service orienté vers le bénéfice des critères de rentabilité pour les décisions concernant examens et traitement. Ces critères apparaissent plus importants que le patient avec sa maladie. Ainsi, les directions d’hôpitaux et les économistes de la santé, effrontés, parlent de «clients» à la place de «patients». Ainsi, selon Maio, une déprogrammation des médecins a lieu. Les médecins se voient contraints d’agir à contre cœur selon des objectifs économiques et de se dispenser d’une relation empathique avec le patient. Ainsi, le médecin est deux fois perdant: il perd la confiance de ses patients et le sens de son activité médicale.

Implications théoriques d’une médecine sous l’emprise de l’économie

Le rôle de l’économie en médecine s’est transformé: l’économie n’est plus au service de la médecine, mais la domine. La pression et le manque de temps des médecins a été obtenu de force et supplante l’entretien calme entre médecins et soignants. Par contre, le moindre geste est standardisé et défini selon un créneau horaire.
  L’axiome principal caractérisant l’emprise de l’économie est l’idée que le soin d’êtres humains malades doit être effectué selon le modèle de la production industrielle. Mais ainsi, le patient est rabaissé au niveau d’une mécanique. Donc, les médecins doivent apprendre à mettre en place des algorithmes rationnels à la place de décisions personnelles. Ainsi, les professions soignantes sont dé-professionnalisées et industrialisées. Dans un tel système donnant prépondérance à l’économie, le traitement n’est pas adapté à un patient, mais le patient à un schéma de traitement. Ainsi, le médecin est interchangeable, car à l’hôpital ce n’est pas la personne du médecin qui prime, mais un «processus» de soins. Avec le règne du «management» et des «procédures» dans les thérapies, les traitements et les soins, un élément central de la médecine est victime de la rationalisation. Or, cet élément est important en médecine: c’est la relation de confiance avec son prochain. Dans un tel système économiste, on n’est plus un humain qui aide mais un prestataire de services. L’attention à un autre humain est remplacée par la fourniture d’une marchandise de santé commandée et convenue. L’engagement empathique du médecin est remplacé par l’obligation d’un service parfait. Maio amène la citation pertinente d’Erich Kästner:

«Dans leur main tout se transforme en marchandise,
dans leur âme, il y a la lumière électrique,
ils mesurent même l’incalculable,
ce qu’on ne peut pas compter, est inexistant.»

Sous le dictat d’une telle réalité économique les médecins et tous les soignants sont forcés à abandonner toute pensée holistique. La qualité médicale est systématiquement diminuée par cette frénésie de documentation sévissant. Tout doit être documenté, tout est contrôlé, rien n’est évident, mais au contraire, il faut rendre compte pour tout. En permanence, les soupçons généraux se portent contre le médecin. La pression continuelle sur les médecins ne sert pas au bien des patients, mais uniquement au bilan. Le travail orienté uniquement vers la recette financière diminue la motivation intrinsèque et la vraie force de cette profession si proche de l’humain. Mais justement l’entretien personnel des médecins et des soignants avec leurs patients n’est pas honoré. A sa place, ce sont les investigations et interventions techniques qui sont royalement remboursées.
  «Un tel système ne peut fonctionner et les médecins y collaborent uniquement grâce à une individualisation subtile d’une pénurie structurale organisée. Le manque de temps et de ressources est fixé d’en haut, mais ce sont les collaborateurs de l’hôpital qui doivent faire avec. Ils doivent constamment travailler sous une pression grandissante.» Le fait que les professions soignantes ne se soient pas révoltées suffisamment contre cette pénurie organisée est dû à la stratégie efficace de présenter cette pénurie structurale comme un problème de chaque médecin en individuel. Dans un tel système économique le dévouement et le service du prochain n’a plus de place, il est même considéré comme suranné. Dans cette vision, la relation avec le patient ne doit pas être sociale, mais commerciale.

«Est-ce que aider – ça paie?» L’aberration de la priorité accordée à l’économie

Suite à l’interaction de la médecine moderne orientée vers les chiffres, et des calculs de l’économie, aujourd’hui tout ce qui ne peut s’exprimer en chiffres est considéré comme inutile. Ainsi, on arrive au dictat des chiffres. Ce dictat ne connaît pas de qualités, mais que des quantités. Le besoin profondément humain d’aider n’a pas de place dans un tel système. Un calcul purement économique se limite à l’analyse coûts-avantages. Un procédé médical s’oriente, par contre, avant tout à la probabilité de réussir une aide médicale. Pour le médecin, c’est un conflit d’objectifs. Il est avant tout l’avocat du patient. Il ne peut confier le patient à l’économie, qui ne poursuit que des objectifs financiers. Tant que le médecin ne trahit pas sa vocation, il sert le bien commun. Donc, il ne peut à l’égard de ses patients faire prévaloir les aspects financiers propres à l’économie. L’obligation à agir pour le bien commun signifie pour le médecin qu’il n’a pas le droit d’abuser de sa formation, payée par l’Etat, pour optimiser son bénéfice. Ceci serait une utilisation détournée. Maio pointe du doigt le danger que le patient, mais aussi les professions soignantes, ne deviennent les victimes de l’économisme rampant en médecine. On demande aux médecins qu’ils apprennent à penser en termes de l’économie. Mais il est beaucoup plus important que les économistes apprennent à penser en termes de la médecine. A notre question: «Est-ce que la médecine doit servir l’économie ou l’économie la médecine?», médecins et patients donneraient la même réponse. Mais il est vrai que les médecins doivent aussi réfléchir aux problèmes financiers et de l’économie nationale.

Conclusion

Pour Maio, la domination grandissante de l’économie sur la médecine est une cause principale du fait que notre système de santé est de plus en plus malade, et que les patients, malgré le progrès en médecine, risquent d’être moins bien soignés. L’orientation politique du Conseil fédéral et du Parlement y ait pour quelque chose. Nous mentionnons l’agenda néolibéral de politiciens comme l’ancien conseiller d’Etat zurichois Ernst Buschor avec son New Public Management. Depuis vingt ans déjà, le Conseil fédéral suit de près les directives-cadres de l’Organisation mondiale du commerce (OMC). Cette dernière impose aux pays-membres de diminuer graduellement le financement du Service public. Ces objectifs de l’OMC, menés de pair avec la politique économique néolibérale, sont la raison pour laquelle de moins en moins de moyens publiques, donc nos impôts, sont attribués au système de santé. Ainsi, des hôpitaux cantonaux entiers sont privatisés, et des hôpitaux universitaires sont partiellement privatisés. Analysé de façon superficielle, cela semble correspondre à une attitude libérale mais en réalité, ce n’est pas autre chose qu’un détournement d’argent des contribuables de manière anticonstitutionnelle.     •
(Traduction Horizons et débats)