«L’art de soigner en cultivant la bienveillance»
L’économisation met en danger le fondement des soins
par Giovanni Maio,* professeur d’éthique médicale et d’histoire de la médecine
sv. Un petit groupe de retraités actifs du secteur des soins infirmiers se sont préoccupés des problèmes actuels du système de santé publique. En juin 2019, avec leur premier grand colloque à Saint-Gall, ils ont voulu sensibiliser les collaborateurs des secteurs de la santé et des affaires sociales et toutes autres personnes intéressées aux problèmes de l’économisation et discuter avec eux les différentes solutions. La demande croissante d’augmenter le profit et la rentabilité dans les hôpitaux, les cliniques et les foyers entraîne une pression au travail, un manque de personnel et de temps, ainsi qu’une bureaucratisation croissante. Par conséquent, les entretiens, les relations personnelles et l’attention perdent de plus en plus leur importance.
Cette réunion a clairement montré que de nombreuses personnes exercent les professions de la médecine et des soins avec grand dévouement – cependant, il s’est avéré que l’économisation croissante et omniprésente ébranle les fondements de ces professions. Parmi de nombreux autres intervenants, le Professeur Giovanni Maio, spécialiste en médecine interne et titulaire de la chaire d’éthique médicale à Fribourg-en-Brisgau, l’a souligné. Nous publions ci-dessous un article de la revue «Krankenpflege» de l’Association suisse des spécialistes des soins, décrivant les réflexions du Professeur Maio présentées lors du colloque et illustrant sa grande estime des professions engagées dans le domaine des soins.
Eléments de l’éthique des soins
La pratique des soins ne vise pas en premier lieu la guérison, mais l’intégrité de l’être humain. Cependant, sous la pression de l’économisation et de la rationalité, elle risque de perdre le fondement de son identité. Cette pratique visant à prendre soin d’autrui et à lui porter attention ne se réalise qu’à travers la relation s’instaurant avec le patient.
La pratique des soins fait partie des manifestations originelles de l’aide et du soutien. En tant qu’élément indispensable de la société, elle répond à un besoin humain fondamental. Il est donc évident que l’art de soigner n’est pas simplement une discipline auxiliaire de la médecine. Il s’agit d’une discipline autonome avec ses propres tâches et ses objectifs, mais aussi avec sa propre méthodologie et ses valeurs. Il importe que la pratique des soins défende fermement son identité contre toute tentative de transformation, y compris et surtout de la part de la bureaucratie. La pratique des soins a un but unique en son genre qu’aucune autre profession ne possède; son but n’est pas la guérison de la personne malade, mais son intégrité. La pratique des soins est une activité favorisant l’intégrité de la personne et il ne faut pas la confondre avec la guérison. En prodiguant des soins, on ne cherche pas à guérir le patient. Ce que l’on veut, c’est lui permettre de préserver son sentiment d’intégrité malgré sa maladie ou sa vulnérabilité. La pratique des soins vise pour cela la globalité de la personne, cherche à restaurer un équilibre entre son bien-être physique et mental, à l’aider à retrouver la confiance en lui-même, à se familiariser avec son corps physiquement diminué.
«L’art de soigner ne se résume donc pas à une simple prestation de soins, mais implique une relation basée sur la confiance. Prodiguer de bons soins dépend fortement de la qualité de cette interaction, fruit de la bienveillance et de l’empathie. S’occuper des personnes vulnérables ne consiste pas à fournir une prestation impersonnelle. La pratique des soins dépend nécessairement d’un dialogue se manifestant sous forme de paroles, de gestes ou de toucher respectueux.»
Une discipline irremplaçable
Aucune autre profession n’a comme but celui de la pratique des soins et c’est précisément ce qui lui donne sa valeur propre et, surtout, elle est irremplaçable. Irremplaçable, car sans ce soutien, toute personne atteinte dans sa santé se découragerait et risquerait de sombrer dans le désespoir. La pratique des soins est donc une profession fondamentalement positive. Elle va au-delà de la vulnérabilité de la personne pour promouvoir ce qui, en elle, est resté intègre et en bonne santé. Elle a pour but de transmettre à la personne qu’elle peut être active dans son corps malade et que malgré son besoin d’aide de la part des soignants, elle n’est pas livrée à autrui, elle peut participer par de petits gestes ou mouvements, malgré sa vie endommagée.
Pour atteindre cet objectif, la pratique des soins repose immanquablement sur les échanges interpersonnels avec le patient ou le résident, dans toutes les activités. L’art de soigner ne se résume donc pas à une simple prestation de soins, mais implique une relation basée sur la confiance. Prodiguer de bons soins dépend fortement de la qualité de cette interaction, fruit de la bienveillance et de l’empathie. S’occuper des personnes vulnérables ne consiste pas à fournir une prestation impersonnelle. La pratique des soins dépend nécessairement d’un dialogue se manifestant sous forme de paroles, de gestes ou de toucher respectueux. L’importance de ce dialogue empathique ne se comprend que si l’on voit dans l’art de soigner la pratique de se soucier de son prochain.
«Dans une logique bureaucratique, la réalité est simplifiée autant que possible. Les professions soignantes sont encouragées à réduire non seulement leur travail mais également la situation du patient à un mot-clé adapté à sa fiche médicale. L’environnement de vie doit être placé dans des modèles explicatifs linéaires, et tout ce qui résiste à cette linéarité doit être homogénéisé. Or, la situation d’une personne malade ne peut pas être comprise par de simples modèles linéaires ou des slogans. Au contraire, elle nécessite une compréhension holistique et profonde.»
Huit éléments de l’éthique d’un travail consciencieux
Du point de vue éthique, l’acte de soigner est étroitement lié à l’attention à autrui. Il se réfère à l’engagement actif pour le bien-être des personnes nécessitant des soins (Conradi, 2001). Cette activité se démarque de tous les concepts modernes de «prestation, productivité et efficacité».
1) Reconnaissance de la dépendance
Le point initial de l’éthique de l’attention envers autrui prend ses racines dans l’acceptation de la dépendance fondamentale de tout être humain. Elle se fonde sur le principe de l’autodétermination de chaque individu en tout temps, en considérant qu’il ne va pas toujours de soi et doit parfois être restauré. De par sa nature, l’être humain dépend toujours d’un soutien, qu’il en soit conscient ou non. L’éthique de l’attention envers autrui commence lorsqu’elle libère l’état de dépendance humaine de sa connotation négative: le besoin d’aide n’est jamais perçu comme une imperfection, mais comme une normalité.
2) Importance de la relation
Décisif pour l’éthique de l’attention envers autrui est de comprendre l’être humain comme une personne fondamentalement orientée vers ses semblables, à la recherche de relations avec eux. Les relations sont une fenêtre de perception pour les problèmes éthiques, ce qui explique pourquoi l’éthique de l’attention envers autrui renvoie au caractère indispensable des liens humains pour résoudre ces problèmes. A cela s’ajoute l’importante considération d’autres vertus stabilisant les relations telles que l’indulgence, le pardon, le dévouement et la confiance. L’éthique de l’attention envers autrui implique donc la revalorisation des liens affectifs et la primauté des actions interactives pour résoudre les conflits éthiques.
Mais pour les soignants, se focaliser sur les relations est toujours un exercice délicat, car ils doivent éviter de trop s’investir émotionnellement. Même si l’on atteint ici les limites de la relation comme potentiel de solution, il faut souligner la dimension morale inhérente aux relations et la valorisation des vertus stabilisant les relations dans l’éthique de la pratique des soins.
3) Des choix en fonction de la situation
L’éthique de l’attention envers autrui ne part pas d’une norme abstraite pour accéder à la pratique. Au contraire, elle prend la pratique comme point de départ. Elle perçoit l’immédiateté et la singularité de chaque situation et décide, sur cette base, l’action juste semblant la plus appropriée à la situation.
Sa mission consiste à trouver une réponse appropriée à chaque situation, en sachant qu’aucune situation ne peut être traitée par la simple application de règles. La spécificité et la particularité se substituent à des règles strictes généralisables. La mission essentielle de la pratique des soins consiste à reconnaître et à préserver la singularité de l’autre (Ricœur, 2005).
La prestation nécessaire pour cela est la situation de créativité. Au centre se trouve donc la conscience intuitive de ses agissements et la sensibilité face à la nécessité d’adopter une attitude ouverte à la rencontre de l’autre. En résumé, cet aspect de la situation de créativité peut être divisée en trois éléments: 1) l’accent mis sur l’immédiateté et l’appréciation de la perception situationnelle; 2) la reconnaissance du caractère unique de la situation; 3) la nécessité d’une orientation créative et non pas simplement fondée sur des règles.
Giovanni Maio a étudié la philosophie et la médecine. Après de nombreuses années de travail en clinique en médecine interne et d’engagement en tant qu’assistant dans divers instituts de médecine théorique dans le domaine de l’éthique en médecine, il a obtenu son habilitation (juillet 2000). En 2002, il a été nommé à la Commission centrale d’éthique pour la recherche sur les cellules souches par le gouvernement fédéral allemand. L’année 2004 a été celle de ses nominations à la chaire C4 d’éthique médicale et d’histoire de la médecine à l’Université de Bochum, puis à la chaire C4 d’histoire et d’éthique médicale à la RWTH Aachen. L’année 2005 a été l’année de ses nominations à la Chaire de bioéthique médicale à l’Université de Zurich, puis comme professeur d’Université pour la Bioéthique/éthique médicale à l’Université Albert-Ludwig de Fribourg en Brisgau. Il est membre du directoire du Centre d’éthique interdisciplinaire de Fribourg, directeur de l’Institut pour l’éthique et l’histoire de la médecine, membre de la Commission des questions éthiques et juridiques fondamentales de la Chambre fédérale des médecins allemands.
Dans toutes ses publications depuis 1998, Giovanni Maio s’engage pour une médecine humaine. En 2018, son livre «Werte für die Medizin. Warum die Heilberufe ihre eigene Identität verteidigen müssen» [Les valeurs en médecine. Pourquoi les professions soignantes doivent-elles défendre leur propre identité?] a paru à Munich. La deuxième édition de son manuel d’éthique médicale «Mittelpunkt Mensch. Lehrbuch der Ethik in der Medizin» [L’Homme au centre. Manuel d’éthique en médecine] (Stuttgart 2017) contient une introduction à l’éthique des soins et douze nouveaux chapitres sur des sujets tels que le concept de santé, le concept de maladie, l’éthique du discours, l’éthique de la pratique des soins, l’éthique herméneutique, la dignité humaine, la neuro-éthique, etc.
4) Habileté à gérer l’incertitude
Lorsqu’on applique l’éthique de l’attention envers autrui dans une situation concrète, le résultat du jugement éthique est soumis à une toute autre exigence que lorsqu’on vise l’exactitude et l’uniformité: Est-ce permis ou non? Est-ce exigé ou non? Est-ce juste ou faux? Dans le cadre de l’éthique de la pratique des soins de telles questions ne jouent pas un rôle primordial. Au contraire, l’éthique des soins doit être liée à une sorte de tolérance des incertitudes, à la disposition d’accepter des situations non univoques. Les doutes ne sont pas un état à supprimer par tous les moyens dans la pratique des soins.
On pourrait donc décrire la compétence dans la pratique des soins comme une capacité à gérer la complexité. Il n’existe pas de solution unique, mais un éventail de solutions; il n’y a pas une réponse correcte, mais à chaque fois une réponse la mieux adaptée, il n’y a pas non plus de solution objective liée à une exigence universaliste. La situation du patient et les défis qu’elle pose sont sujets à diverses interprétations. Ils ne nécessitent justement pas des décisions binaires (noir ou blanc), comme on le suggère souvent, mais invitent au respect des nuances. En fin de compte, il s’agit de supporter l’indétermination, car c’est la seule manière de parvenir à une compréhension approfondie du patient et de sa situation. Ainsi, la capacité de faire face à la complexité joue un rôle essentiel dans l’éthique de la pratique des soins.
5. Réactivité
La particularité de l’éthique de la pratique des soins n’est pas définie par l’initiative du soignant. Au contraire, c’est une réaction et une réponse à la demande de la personne ayant besoin d’aide. Les soins apportés au patient sont une réponse à ses attentes. C’est lui qui, pour ainsi dire, lance un appel aux soins. L’éthique de la pratique des soins repose donc sur l’écoute. Elle est inévitablement liée à une attitude et des gestes d’attention. L’attitude fondamentale est celle de l’ouverture, de la réceptivité et de l’attention profonde.
En même temps, l’éthique de la pratique des soins, est liée à une impulsion visant le changement, le désir de prodiguer les soins ressentis comme nécessaire face à la situation de peine de l’autre. C’est précisément à cause de cette réactivité que l’éthique de la pratique des soins est incompatible avec l’exécution schématique d’un plan prédéterminé. Ce n’est pas en cochant une «check-list» qu’on prodigue des soins, mais suite à l’objectif de trouver une réponse immédiate et appropriée aux sensibilités personnelles du patient, à son humeur, à ses besoins momentanés.
6) L’importance du savoir émotionnel
Le rôle fondamental des relations, l’exigence de percevoir la situation de manière appropriée et la priorité accordée aux stratégies de solutions créatives demandent des formes de connaissances implicites telles des expériences pratiques, situationnelles ou relationnelles. Ces types de connaissances ne s’apprennent pas par cœur, il faut les expérimenter.
La pratique des soins ne se réalise qu’en mobilisant tous les sens. On ne sait ce qui est à faire uniquement si l’on ne se limite pas à analyser les données cliniques, à connaître le diagnostic et à étudier le dossier du patient. Il faut se rendre au chevet du patient et concentrer toute son attention et tous ses sens sur lui et sa situation momentanée. Ce n’est qu’ainsi qu’on peut transmettre au patient le sentiment d’être apprécié en tant que sujet. Par conséquent, c’est une caractéristique essentielle des soins d’avoir l’intuition de ce qui est important et approprié au moment présent. On ne peut développer ce sentiment uniquement si l’on se permet de dépasser l’approche purement objectivant du patient et qu’on l’enrichit par des formes de perception supplémentaires. L’éthique de la pratique des soins est à cet égard particulièrement progressiste parce qu’elle accorde une importance capitale au contenu des sentiments. Elle plaide de manière implicite pour la valorisation du savoir émotionnel.
Le défi à relever pour la pratique des soins consiste à ne pas mettre ce savoir émotionnel en opposition aux connaissances cognitives, mais de reconnaître qu’il faut trouver le bon équilibre entre eux: le savoir émotionnel est valorisé en tant que facteur créatif, mais la connaissance cognitive reste tout aussi valable en tant que mode de vérification constante. Une éthique de la pratique des soins ne peut réellement se déployer que si elle permet des approches créatives par le biais du savoir émotionnel, sans pour autant être affranchie de l’obligation de justifier les stratégies choisies par des arguments transparents et compréhensibles.
7) Attitude fondamentale d’aborder les situations avec soin
En sachant que l’éthique de la pratique des soins met l’accent sur la perception de la complexité d’une situation, la réaction à un problème appréhendé sous cet angle ne s’évalue pas de la même façon que dans une logique basée sur la fonctionnalité et l’économisation. Ce qui compte n’est pas une action rapide et déterminée, mais une intervention délicate, pleine d’égard et de considération.
Dans ce contexte, la pratique des soins doit être considérée comme une discipline impliquant une approche prudente et un équilibre délicat. On peut accéder à cet équilibre en prenant en compte la situation spécifique du patient. Le savoir-faire dans la pratique des soins repose sur l’art du dosage juste, de la subtilité, de la prudence et du tact. Certains croient que dans un monde très ultramoderne tout peut se formaliser. Or, dans la pratique des soins avec le patient, il ne s’agit pas uniquement de respecter une exigence formelle mais on est toujours confronté au comment faire.
8) Compréhension holistique
Dans une logique bureaucratique, la réalité est simplifiée autant que possible. Les professions soignantes sont encouragées à réduire non seulement leur travail mais également la situation du patient à un mot-clé adapté à sa fiche médicale. L’environnement de vie doit être placé dans des modèles explicatifs linéaires, et tout ce qui résiste à cette linéarité doit être homogénéisé. Or, la situation d’une personne malade ne peut pas être comprise par de simples modèles linéaires ou des slogans. Au contraire, elle nécessite une compréhension holistique et profonde. Pour chaque cas, il s’agit toujours d’appréhender la problématique dans son ensemble. Cela exige une pensée intégrative, qui rassemble non seulement des aspects diversifiés mais sait les saisir dans leur interconnexion. Il est donc nécessaire de se faire une vision de l’intégrité de la personne sous de multiples perspectives. C’est l’unique façon de saisir ce que ressent le patient. Cette approche est incontournable pour l’éthique de la pratique des soins. Sa rationalité consiste en fin de compte à penser dans la complexité, parce que, compte tenu de son objectif, elle est inévitablement orientée vers une compréhension holistique.
«L’éthique de la pratique des soins ne se concrétise que si dans l’ensemble du système on accepte la nécessité d’avoir du temps et de l’attention dans les soins dispensés et que leur contenu fondamental ne peut être mesuré – il peut uniquement être expérimenté et vécu dans une atmosphère curative se développant quand les soins ne sont pas réduits aux soins du corps mais qu’ils permettent d’utiliser les soins du corps pour renouveler quotidiennement les relations bienveillantes. Si l’on accepte cette dimension de procédure des soins, on ne sert pas seulement la personne soignée mais aussi les soignants, car ils reconnaissent l’importance de leur pratique des soins et sont enrichis par les possibilités offertes par ces relations humaines dans leur travail.»
Conclusion: la pratique des soins est la pratique de l’attention
La mission des soins vise à renforcer les personnes, à les accompagner, à les reconnaître, à les encourager et à promouvoir leurs propres compétences et ressources. Il ne s’agit pas de résoudre un problème de manière stratégique, mais de soutenir la personne en l’aidant à mobiliser son propre potentiel, aussi restreint soit-il. Voilà la véritable mission de la pratique des soins. Ce n’est possible que par une rationalité tranquille ne pouvant être documentée, impossible à fixer sur des algorithmes. Il n’existe aucun calendrier pour le renforcement des ressources d’une personne, cela ne s’accomplit que par un travail relationnel, attentif et bienveillant. Cela dépend avant tout de la compréhension et non pas d’une logique fonctionnelle et stratégique.
L’éthique de la pratique des soins ne se concrétise que si dans l’ensemble du système on accepte la nécessité d’avoir du temps et de l’attention dans les soins dispensés et que leur contenu fondamental ne peut être mesuré – il peut uniquement être expérimenté et vécu dans une atmosphère curative se développant quand les soins ne sont pas réduits aux soins du corps mais qu’ils permettent d’utiliser les soins du corps pour renouveler quotidiennement les relations bienveillantes. Si l’on accepte cette dimension de procédure des soins, on ne sert pas seulement la personne soignée mais aussi les soignants, car ils reconnaissent l’importance de leur pratique des soins et sont enrichis par les possibilités offertes par ces relations humaines dans leur travail. •
(Traduction Horizons et débats)
Bibliographie
Conradi, Elisabeth. Take Care. Grundlagen einer Ethik der Achtsamkeit. Frankfurt 2001
Maio, Giovanni. Mittelpunkt Mensch. Lehrbuch der Ethik in der Medizin. Mit einer Einführung in die Ethik der Pflege. Stuttgart 2017
Ricœur, Paul. Soi-même comme un autre. Seuil 1990
Source: Première publication dans Krankenpflege 04/2019. Reproduction avec l’aimable autorisation de l’auteur.