Economies dans le système de santé – Pourquoi? Dans quel but? A qui servent-elles ?

 Le monde est actuellement tenu en haleine par la pandémie d’une nouvelle maladie virale. Cette situation nous fait tous reprendre conscience de la nécessité absolue d’une qualité et d’un bon fonctionnement de notre système de santé. Mais bien que ne cesse de croître l’opposition de la population contre des fermetures d’hôpitaux jugées irresponsables, surtout en cette période de protection manifestement insuffisante contre la pandémie, des économistes de la santé s’accrochent fermement à ces fermetures. Reste à savoir si le Conseil fédéral suisse et le Parlement garderont strictement ce cap dans leur politique de la santé, prévoyant encore des réductions de coûts supplémentaires, ou s’il y a l’espoir d’un retour à la raison. La crainte est bien réelle de voir les décideurs concrétiser les fermetures d’hôpitaux et les mesures de lutte contre l’augmentation constante des primes d’assurance maladie prévues avant l’apparition du coronavirus, sans prendre en considération les circonstances. Toutefois, si les circonstances sont prises en compte, toute planification de mesures d’économie devrait être précédée d’une analyse permettant de déterminer les causes des augmentations de primes. Car la population dans son ensemble ne comprend pas bien ce qui mène à l’augmentation constante des primes d’assurance maladie, ou les raisons pour lesquelles la Confédération et les cantons participent de moins en moins au paiement des coûts de la santé. Pour rattraper cela et y voir plus clair, il est indispensable de revenir sur l’histoire récente de notre pays.   

Quel est le rapport entre les accords de l’OMC et les bouleversements
au sein du système de santé suisse? 

Le 15 avril 1994, le conseiller fédéral Jean-Pascal Delamuraz (Parti libéral-radical, PLR) signa, à Marrakech, la déclaration d’adhésion de la Confédération suisse à l’Organisation mondiale du commerce OMC (admin.ch, document 0.632.20). Malgré l’avis de juristes reconnus défendant une vision de droit public, cette décision ne fut pas soumise à un référendum obligatoire, mais seulement à un référendum facultatif qui n’a pas eu lieu. Avec l’adhésion à l’OMC et à l’Accord général sur le commerce des services (AGCS/angl. GATS) qui y sont liés, chaque Etat adhérent s’engage à utiliser de moins en moins de fonds publics (argent du contribuable) pour les services publics et donc aussi pour le système de santé. 

La nouvelle loi sur l’assurance maladie (LAMal) a été adoptée par votation populaire en septembre 1995. Une campagne menée par la directrice du Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’alors, Ruth Dreifuss (PS) laissait croire à la population que les primes d’assurance maladie, qui avaient jusque là augmenté modérément, baisseraient si les caisses maladie se libéraient du carcan du Concordat des caisses-maladie et entraient en libre concurrence les unes avec les autres. 

Bouleversement des coûts suite à la réforme de la LAMal en 1996 

Pendant la période antérieure à 1996, c’est-à-dire avant la réforme de la LAMal, tous les coûts de la santé liés aux soins ambulatoires (par ex. visites chez le médecin de famille ou à la polyclinique d’un hôpital) étaient facturés à la caisse maladie. La directive stricte était que les compagnies d’assurance maladie n’étaient pas autorisées à faire des bénéfices. Outre les revenus des primes des assurés, elles bénéficiaient d’une sorte de garantie de déficit des pouvoirs publics, dans la mesure où ces derniers prenaient en charge les coûts qui ne pouvaient être couverts par les revenus des primes. Pour les hospitalisations, la caisse d’assurance maladie et les pouvoirs publics se partageaient les coûts à parts égales. Ce dont le peuple fut dupé lors de la votation sur la LAMaL en septembre 1995, c’est le fait qu’à partir du 1er janvier 1996, les caisses maladie devaient se contenter des primes des assurés comme seul revenu. Les caisses étaient donc obligées de payer les traitements ambulatoires sans contribution publique. 

Comme auparavant, les coûts des hospitalisations étaient pris en charge à parts égales par la caisse et la municipalité ou le canton. Il était donc grand-temps pour la politique et l’économie de se retirer progressivement du financement des traitements hospitaliers aussi. Après l’introduction de la nouvelle LAMal, le 1er janvier 1996, les directeurs cantonaux de la santé se plaignèrent de prétendues surcapacités dans les hôpitaux. Dans le canton de Zurich, la conseillère d’Etat Verena Diener (Verts, ensuite vert-libéraux) décida alors d’un seul coup de fermer sept hôpitaux simultanément, sans pouvoir en démontrer les économies potentielles. D’autres cantons s’opposèrent à ce genre de mesures afin de conserver des prestations de soins à petite échelle, et parce qu’un petit hôpital représente également un avantage en termes d’accessibilité, ainsi qu’un facteur économique. 

Causes de l’explosion des primes et transfert
de l’hospitalisation vers les soins ambulatoires 

Plus aucun argent du contribuable ne fut donc consacré aux soins ambulatoires. Seules les unités «Spitex» (aide et soins à domicile), incapables de maintenir leurs activités sur la seule base des remboursements par les caisses maladie, obtenaient des revenus fiscaux des municipalités. En fermant des hôpitaux, les cantons ont pu faire des économies supplémentaires d’argent public. Si on y ajoute le fait que les progrès de la médecine permettent de toute manière de réaliser de plus en plus de traitements en ambulatoire, il ressort que la caisse maladie, et donc le redevable de primes, étaient amené à prendre en charge une part croissante des coûts. Les primes d’assurance maladie commençaient à augmenter, causant le mécontentement d’un nombre toujours croissant d’affiliés, de sorte que les autorités fédérales et cantonales furent amenées à mettre un frein aux dépenses liées aux soins ambulatoires. Les examens et traitements ambulatoires étaient alors soumis à un système de tarification médicale dit «TarMed». Dès lors il était évident que les responsables politiques en matière de santé répercutaient le mécontentement de la population concernant les primes élevées sur les médecins et les institutions de soins ambulatoires. Dans un conflit semblant interminable entre politiciens et médecins au sujet de TarMed, les politiciens se sont montrés les plus forts. Les médecins de premier recours et notamment les polycliniques des hôpitaux ont alors été confrontés au fait que le tarif TarMed applicable permettait à peine de couvrir leurs frais. Cela n’a pas empêché le Conseil fédéral d’appliquer encore de nouvelles mesures d’économie et d’annoncer «l’ambulatoire avant le stationnaire». Cette politique aboutit sur une liste des opérations devant être effectuées par les médecins en ambulatoire et non plus moyennant l’hospitalisation. Face au flot d’articles rédigés par des responsables politiques dans les médias grand public, la résistance des médecins n’avait aucune chance. La «Neue Zürcher Zeitung» publia par exemple, le 13 mai 2019, un article dépourvu de toute critique, intitulé: «Les opérations ambulatoires soulagent les cantons» en défendant qu’il était «de plus en plus fréquent que les patients rentrent chez eux avant de devoir passer la nuit à l’hôpital». 

En raison des progrès de la médecine, la durée moyenne de séjour à l’hôpital n’a cessé de diminuer ces vingt dernières années, tombant de 25,4 jours en 1982 à 9,4 jours en 2011. Toutefois, comme les habitants dans notre pays n’ont pas cessé de tomber malades et de requérir des soins, il en ressort clairement une diminution du secteur public de sa contribution aux coûts, et cela aux dépens du contribuable de primes, donc de la personne malade qui se voit contrainte de prendre en charge une part plus élevée. 

Fermetures d’hôpitaux 
à l’ère des forfaits par cas (DRG) 

Ce que les politiciens appellent «améliorer l’efficacité du système de santé», procès expliqué ci-dessus, ne signifie rien d’autre que la conservation systématique de revenus fiscaux qui, d’un point de vue constitutionnel, devraient contribuer à financer le système de santé. De fait, chaque fermeture d’hôpital représente un allègement des finances municipales ou cantonales concernées. En plus des fermetures d’hôpitaux, les responsables politiques ont également exercé une pression considérable sur les systèmes de tarification et de facturation des patients hospitalisés. En cas d’hospitalisations, les coûts des soins de base (pour les personnes couvertes par l’assurance de base) sont calculés à l’aide d’un forfait par cas (Diagnosis Related Group, DRG – groupe homogène de diagnostic). Cela signifie que pour un diagnostic spécifique (par exemple une hernie), un montant fixe (forfait) est payé pour le traitement, indépendamment du cas individuel et de ses éventuelles complications. Lorsque ce système DRG a été introduit, les médecins s’y sont opposés, en se référant aux effets dévastateurs constatés en Allemagne. Cependant, même une lettre ouverte de plus de 50 médecins responsables de l’hôpital universitaire de Zurich, tous chargés de cours ou professeurs, a causé tout au plus quelques remous au Département de l’intérieur à Berne (Bulletin des médecins suisses 2011; 92: 964s). 

Toutes les craintes exprimées alors se sont vérifiées; il ne faut pas les énumérer ici en détails. Les responsables politiques d’alors ont quitté le Conseil national et le Conseil des Etats, le Conseil fédéral ayant changé lui aussi. Néanmoins, au lieu de vouloir limiter les dégâts, les politiciens de la santé, escortés par les soi-disant économistes en matière de la santé publique, ont maintenu leur feuille de route. Seuls ceux qui ont les moyens de se payer une assurance complémentaire d’hospitalisation sont moins touchés par les mesures d’économies. Comme on le craignait, les forfaits DRG ont été rigoureusement réduits, permettant ainsi à la Direction de la santé du canton de Zurich, par exemple, d’annoncer fièrement, le 8 juillet 2019, que les coûts moyens publics par cas avaient pu être réduits de 2,3 % (communiqué de presse de la Direction de la santé du canton de Zurich et «Neue Zürcher Zeitung» du 9 juillet 2019). 

L’«autonomisation» alias la privatisation des hôpitaux publics: un coup tordu 

Sous la houlette du PLR et d’une large frange de l’UDC, les médecins et les hôpitaux ont été et continuent d’être poussés à gérer les questions de santé selon des principes d’économie de marché. Il suffit pour s’en rendre compte de s’arrêter sur la terminologie employée, qui parle de clients plutôt que de patients, de prestataires de soins plutôt que de médecins, de soignants, de physiothérapeutes ou d’hôpitaux. Ces dernières années, les bâtiments hospitaliers ont été placés sous la responsabilité des hôpitaux en tant que «sociétés indépendantes». Des hôpitaux cantonaux tels que l’hôpital cantonal d’Aarau par exemple ont ainsi été transformés en sociétés anonymes. Concrètement, cela signifie que les hôpitaux doivent prendre en charge eux-mêmes tous les travaux d’entretien (nettoyage, réparations, protection incendie, rénovation etc.) et les financer grâce aux revenus qu’ils tirent de la prise en charge des patients. Dans le cas de l’hôpital universitaire de Zurich, cela a permis aux responsables cantonaux d’échapper de manière peu glorieuse à la prise en charge des coûts de rénovation des bâtiments vieillissants. Presque tous les bâtiments demandaient à être rénovés au moment du transfert du canton à l’hôpital universitaire. A ce propos, l’histoire de l’aile de médecine nucléaire est emblématique: plusieurs tonnes d’amiante ayant été utilisées pour sa construction, son démantèlement engendre d’importants frais de démontage et d’évacuation avant sa possible reconstruction. Cette méthode permet d’ailleurs au canton de se débarrasser également du litige basé sur la protection des monuments. Ce cas n’est qu’un exemple parmi beaucoup de «patates chaudes» dont le canton a pu se débarrasser élégamment grâce à « la privatisation» des hôpitaux. 

Il est évident que les hôpitaux publics ne sont pas assez rentables. Selon Price Waterhouse Coopers, les marges EBITDA (2 ) des hôpitaux pour soins pointus et des institutions psychiatriques ne sont que de 5,9 à 6,4 %. Cela ne suffit pas, à long terme, à réaliser les investissements nécessaires, pour lesquels des marges de 10 % seraient nécessaires (Richard Schindler, responsable pour les marchés des capitaux à la Banque cantonale de Zurich et professeur à l’université de Zurich – dans la «Neue Zürcher Zeitung» du 22/03/17). Le Conseil cantonal de Zurich insiste cependant à fixer ces marges ayant obtenu, par exemple, que les médecins de l’hôpital universitaire de Zurich doivent renoncer à une partie de leurs revenus supplémentaires en vue d’atteindre cette marge irréaliste. Jusqu’à présent, le revenu réel des médecins gestionnaires salariés (médecins seniors, directeurs de clinique et d’institut) était constitué d’un salaire fixe et de revenus supplémentaires (honoraires médicaux supplémentaires) provenant du traitement de patients bénéficiant d’une assurance complémentaire (assurance privée et semi-privée). Dans la plupart des hôpitaux publics, environ 55 % de ces frais supplémentaires sont payés à l’hôpital, tandis que les 45 % restants sont versés à un pool de cliniques. De ces derniers, les parts sont réparties entre les médecins, soit les cadres supérieurs, selon un système de répartition précis.

Les «fruits» (et les excès) de 
la nouvelle politique de santé

Au cours des dernières années, le canton de Zurich a connu une baisse de son budget. Dans le contexte de ce qui a été exposé jusqu’à présent, les propos d’ Ernst Stocker (directeur des finances, UDC) semblent très amers: «Un autre point saute aux yeux cependant: le canton a dû dépenser, au profit des hôpitaux, 112 millions de francs de moins que prévu pour les forfaits par cas » («Neue Zürcher Zeitung» du 16/03/19). L’élégant slogan «l’ambulatoire avant le stationnaire» a également permis aux cantons, et le permet toujours, de réaliser des économies considérables. La «Neue Zürcher Zeitung» du 19 mars 2019, par exemple, écrit qu’en 2018, neuf cantons ont économisé un total de 200 millions sur leur budget, dont 112 millions ont été économisés par le canton de Zurich. «Un consensus unanime soutient que la cause principale de ces économies est probablement l’accent mis sur l’ambulatoire plutôt que sur le stationnaire». Le fait que les coûts étaient encore plus élevés pour les compagnies d’assurance maladie et donc pour les payeurs de primes n’a bien sûr pas été mentionné.

On ne doit pas comparer 
les patients à des vis 

Il n’est pas difficile de voir que les soins de santé ne peuvent pas être assujettis au carcan de l’économie de marché. Mais c’est exactement ce qui a commencé en 1996. A cette époque, les dirigeants politiques ont commencé à parler de «l’offre» et de la «demande» médicales. Les partis bourgeois, en particulier, accusent les médecins de ne pas être conscients des coûts dans leur travail et de ne pas répondre aux critères EAE (efficace, approprié, économique). A ce jour, cependant, ces critères EAE n’ont jamais été définis, même pas en réponse aux demandes répétées de l’auteur de cet article. 

Avec la naissance d’une nouvelle profession, celle d’économiste de la santé, les partis de l’économie ont constitué de véritables propagandistes, dont l’utilité n’est toujours pas prouvée aujourd’hui. C’était et c’est encore une croyance erronée que les principes de l’offre et de la demande peuvent être appliqués dans le traitement d’un patient. Cela peut fonctionner dans la production de vis, mais là, les processus sont standardisés et peuvent donc être planifiés et calculés. Les créateurs d’une médecine de l’économicité ont ignoré les besoins individuels, les maladies concomitantes et les autres circonstances relatifs aux patients. Ainsi, tous les patients de 73 ans souffrant d’une hernie ne peuvent pas être traités de la même manière alors que les vis le sont de manière standardisée. Une personne peut être en parfaite santé, tandis qu’une autre personne du même âge peut souffrir d’hypertension, de diabète, etc. sans pouvoir marcher. Dès que cette circonstance a été reconnue, les patients ont été divisés en différents degrés de gravité enregistrés dans le Case Mix-Index (CMI). Le CMI inclut ces maladies concomitantes. Une tâche supplémentaire s’impose aux médecins et aux hôpitaux toutefois En effet pour chaque patient, une liste minutieuse de toutes ses maladies concomitantes doit être établie au moment de l’émission de la facture, ce qui accroît encore davantage la lourdeur administrative, le but étant de couvrir les coûts effectifs des soins aux patients. Pour ces DRG les représentants de la médecine de l’économicité ont éliminé les retards causés par des complications telles que les infections de plaies. Contrairement à la vis, chaque patient est unique et singulier, un prototype pour ainsi dire. De plus, la santé ne peut être mesurée. Les économistes de la santé ignorent ces deux aspects. 

De plus en plus d’hôpitaux ont fait face à la concurrence et ont augmenté leur «offre», font de la publicité sur des pages web coûteuses, dans les transports publics et bien d’autres choses encore. Ainsi, certains petits hôpitaux, qui voulaient éviter la faillite, ont pris le taureau par les cornes. Lorsque, par exemple, l’hôpital régional d’Einsiedeln a envisagé d’ouvrir un centre de cardiologie invasive il y a quelques années, les politiciens ont émis de sévères critiques. Interrogé par le journal régional de Radio SRF1, le directeur de l’hôpital de l’époque a répondu comme suit à la question de savoir s’il n’allait pas trop loin: «Si les politiciens exigent que les hôpitaux se fassent concurrence, nous sommes libres d’étendre nos services ». Lorsqu’on lui a demandé si cela ne coûterait pas trop de temps et d’argent à trop de patients, le directeur de l’hôpital a répondu qu’il était responsable de veiller à ce que l’hôpital ne ferme pas, et aux décideurs politiques de trouver une solution. 

Des excès inquiétants

Les cliniques privées comme le groupe Hirslanden ont une rentabilité plus élevée. Selon Richard Schindler, leur marge EBITDA est d’environ 20 % («Neue Zürcher Zeitung» du 22/03/17). Les aspects négatifs: la formation continue ou la formation de spécialistes et la prise en charge des urgences sont traitées de manière très restreinte. Un hôpital public doit cependant examiner, respectivement diagnostiquer tout patient qui se dit «en urgence». Ces enquêtes doivent être effectuées même si le patient ne dispose d’aucun document. 

Il est arrivé que les hôpitaux privés se soient attirés une attention médiatique négative parce que leur proportion de patients qui n’ont qu’une assurance de base était et demeuret toujours beaucoup plus faible que dans les hôpitaux publics (par exemple, Hirslanden n’en a eu que 24 % en 2017). Néanmoins, le groupe de cliniques privées Hirslanden, justement, a fait tout son possible pour obtenir une place listée. Une place listée signifie que le canton donne à l’hôpital un mandat de prestation pour traiter les assurés de base et prend ensuite en charge 55 % de leurs frais. 

L’«expansion du volume» a déjà été discutée ci-dessus. D’une manière générale, il ne fait aucun doute que de nombreux hôpitaux ont cherché dans le passé, et cherchent de plus en plus aujourd’hui, à étendre leurs services médicaux du fait des mesures de réduction des coûts prises par les pouvoirs publics, d’une part, et de l’orientation libérale de la politique, d’autre part. L’hôpital public tire son plus grand profit des traitements stationnaires, en particulier pour les patients bénéficiant d’une assurance complémentaire. A cette fin, un certain nombre d’hôpitaux se sont efforcés de s’adresser au plus grand nombre possible de ces patients privés, pour lesquels ils ont notamment mis en place leurs propres services de marketing. 

Mais dans le débat public, les politiciens et les économistes de la santé, qui ont forcé l’économicité de la médecine et donc l’orientation des hôpitaux vers le profit, discutent maintenant d’une «expansion du volume» et rejettent une fois de plus la faute sur les médecins et les hôpitaux. 

Approches possibles du «way out»

Un système de santé publique a besoin d’un financement public et ne peut pas s’autofinancer. En ce sens, ce que nous avons appris dans les études gouvernementales était correct: la Confédération et les cantons prélèvent des impôts pour assurer, entre autres, la fourniture de soins de santé. C’est pourquoi une assurance maladie est une assurance sociale. 

L’accord du Conseil fédéral avec l’OMC sur les traités AGCS a eu des conséquences désastreuses qu’il faudra corriger. 

Les principes du libre marché des soins de santé ne peuvent pas fonctionner car les définitions mêmes de «patient» et de «client» ne sont pas congruentes et, de plus, l’état de santé d’une nation ne peut pas être mesuré en francs et en centimes. Les objectifs d’un établissement de soins tel qu’un hôpital ne peut et ne doivent pas être d’atteindre un profit maximal. Il existe aussi des éléments dans le service des pompiers qui ne peuvent pas être mesurés en francs: c’est la sécurité. 

Comme l’AVS, l’AI et d’autres assurances, l’assurance maladie devrait être une assurance sociale pour laquelle la Confédération et les cantons contribuent à la stabilité financière. On a négligé le fait que de bons soins, avec une densité appropriée et contrôlée de médecins et d’hôpitaux, constituent également un facteur de succès économique. 

Un retour en arrière dans le domaine des soins est aujourd’hui nécessaire plus que jamais. Une espérance de vie élevée et une faible mortalité infantile ont été et sont toujours des paramètres permettant de mesurer la qualité de vie et la prospérité économique d’un pays. C’est un grand atout si un grand nombre de personnes de plus de 75 ans vivent avec environ trois diagnostics et jouissent d’une bonne qualité de vie aujourd’hui, et c’est signe clair de progrès médical. Certes, les coûts des soins ne doivent pas être incontrôlables, mais l’expérience montre que la suppression des mesures réglementaires en faveur d’un «marché plus important» était une erreur. Avant 1996, il incombait à chaque médecin cantonal de déterminer exactement à quel endroit dans son canton, existait un besoin de médecins supplémentaires en faveur des établissements hospitaliers. En outre, les procédures d’admission des médecins, des physiothérapeutes, etc. à la pratique étaient soumises à des directives très strictes. Cette méthode a été abandonnée sans substitution. 

Une question très centrale et certainement pas traitée de manière concluante ici concerne le médecin dans son rôle de soutien, de «prestataire de services» au patient. Il est indéniable que, dans le contexte d’un certain changement de valeurs, notamment dans les pays industrialisés, les médecins ont mal compris l’importance de leur profession. Il s’agit toutefois de l’expression d’un développement social général qui a complètement relégué au second plan l’aspect humain et social de la profession médicale (et pas seulement) au profit de considérations économiques et d’une mentalité de maximisation du profit. Le temps est venu de redonner de la teneur à des valeurs telles que la joie d’aider les autres, la responsabilité pour le bien commun, la considération, l’économie et les autres dans le bon sens – et pas seulement dans le domaine des soins de santé. 

Il est certain que de nombreux facteurs nouveaux ont émergé au cours des 25 dernières années et qu’il faut en tenir compte. Mais cela ne signifie pas que tout était mauvais dans les décennies précédentes. Une évaluation critique avec un renversement nécessaire des valeurs conduira certainement à des soins plus sains, que nous pourrons aussi nous permettre.  •

¹ Concordat: en Suisse, c’est ainsi que l’on appelle les accords contractuels entre cantons. Ils peuvent être conclus entre les différents cantons, quelques-uns ou tous. Grâce à ces concordats, les domaines relevant de la souveraineté cantonale peuvent être unifiés selon les besoins sans qu’il soit nécessaire de recourir à une législation nationale. 
² Earnings Before Interest, Taxes, Depreciation and Amortization. «Bénéfices avant intérêts, impôts, dépréciation et amortissement.» Il s’agit de chiffres clés en comptabilité, destinés à refléter la capacité de gain et l’efficacité d’une entreprise.