«Les médecins sont excédés – la pression des coûts a raison du bien-être des patients»

Dans sa série «ZDF-Zoom», la deuxième chaîne allemande a diffusé, le 28 janvier 2021, un reportage intitulé «Ärzteam Limit – Kostendruck statt Patientenwohl. Krankenhausärzte in Deutschland schlagen Alarm» (Les médecins sont excédés– la pression des coûts a raison du bien-être des patients – les médecins des hôpitaux lancent un cri d’alarme) au sujet des prestations de santé fournies à la population allemande par les hôpitaux. Il était question des conséquences du fait que ces dernières années, les hôpitaux allemands se sont progressivement transformés en entreprises commerciales, où l’objectif premier est de fonctionner de manière rentable et d’éviter les pertes financières. La série a mis le doigt sur le fait que le bien-être du patient n'est plus la priorité absolue, une évolution scandaleuse dont souffre également les médecins et le personnel soignant, et dont pâtit même la formation et le perfectionnement des médecins spécialistes. Bon nombre de personnes concernées envisagent donc d’abandonner leur profession ou de partir à l’étranger. Mais le reportage n’indique pas clairement les raisons qui ont mené à cette situation.

Le médecin comme manager: 
le profit au lieu du bien-être des patients

Si un profit doit être réalisé sur les maladies des patients, il faut économiser sur le matériel et le personnel, au détriment des malades, mais aussi au grand dam desmédecins, comme par exemple, lamédecine Friederike Schlingloff. Elle a travaillé pendant huit ans à l’hôpital en chirurgie cardiaque, où la pression permanente en termes de coûts et de temps n’a cessé de croître, pour finir par l’empêcher de pouvoir répondre aux besoins de ses patients. Elle abandonne alors ce poste, devient médecin urgentiste et peut alors faire davantage pour ses patients qu’auparavant à l’hôpital, à savoir: ce qu’il y a de mieux, sans compromis. Elle travaille également comme assistante de formation continue dans un cabinet communautaire et fait pour la première fois l’expérience satisfaisante de s’occuper d’un patient selon la devise: «Cela prendra le temps qu’il faudra». Les hôpitaux, quant à eux, fonctionnent généralement à pleine capacité en raison d’un manque chronique de personnel. Par conséquent, de nombreux établissements ne peuvent admettre que beaucoup trop peu de patients en urgence, voire aucun. Il en résulte davantage de cas de maladies graves et de décès évitables.
    La pression financière que subissent les soins médicaux résulte de l’introduction des forfaits par cas, les Diagnose Related Groups (DRG), introduits en 2003. 12 000 prestations médicales sont répertoriées, avec le montant qu’elles rapportent. L’implantation d’un stimulateur cardiaque rapporte par exemple 16 000 euros, une opération de la colonne vertébrale en rapporte 10 000. Entre 2007 et 2015, cette dernière intervention a subi une augmentation de 71 %. Une discussion approfondie sur des traitements alternatifs et moins coûteux avant une opération, étape qui peut sembler évidente, n’a pas vraiment lieu, parce que ces traitements ne figurent pas sur la liste et ne rapportent rien.

Risques et effets secondaires

En moyenne, il ne reste que 7,6 minutes pour la discussion avec le patient, chaque minute compte. Les médecins qui n’enregistrent pas précisément leur temps de travail paient une amende. Le principe, appelé «gestion des processus», est issu de l’économie productive. Les semaines de 60 heures et les journées de travail de 24 heures n’y sont pas rares. Une comparaison avec l’aviation est évocatrice: quel voyageur monterait à bord d’un avion dont le pilote, par exemple, a été en service pendant trente heures sans interruption?
    L’avenir du système de santé est affecté également, car la formation des jeunes médecins souffre aussi de ces conditions. Selon une enquête de la Marburger Bund, la fédération des médecins salariés et fonctionnaires, 70 % des futurs médecins spécialistes n’obtiennent plus de formation continue structurée, par simple manque de temps. Par conséquent, les jeunes spécialistes sont souvent incapables d’effectuer des interventions dépassant un certain niveau de complexité.

L’exemple de la Clinique 
pédiatrique universitaire de Tübingen

L’hôpital pour enfants de Tübingen traite 12 000 patients par an. Ici aussi, le maintien des services coûte beaucoup plus qu’il ne rapporte. Par le passé, il n’y avait pas de discussions financières, par absence d’astreintes financières, déclare la directrice de la santé; mais maintenant, il ne se passe pas un jour sans débats sur l’argent. Le «directeur commercial» de l’établissement reprocherait souvent à l’hôpital de dépenser trop d’argent et d’en gagner trop peu, un reproche que l’on n’entendait jamais auparavant. La situation se serait aggravée à tel point que l’épée de Damoclès d’une fermeture planerait constamment sur l’hôpital. Toutefois, il est exclu que les médecins soient poussés à pratiquer une «médecine non éthique».
    Le directeur de l’hôpital universitaire, le professeur Michael Bamberg, rapporte que la pandémie de Covid-19 aurait frappé l’hôpital comme un tsunami. La moitié des opérations planifiées auraient été reportées; 250 patients auraient été traités à cause du Covid-19, dont 36 simultanément par assistance respiratoire. 86 patients présentant une évolution sévère de la maladie ont été traités pendant quatre longs mois. L’institution serait dans le rouge à hauteur d’une somme à deux ou trois chiffres en millions. Les hôpitaux, dit-il, doivent supporter les coûts car les subventions du gouvernement du Land seraient une goutte d’eau dans l’océan. Le virus et ses mutants auraient aussi leur bon côté, serait-on tenté de dire: ils nous apprennent l’importance existentielle pour notre société d’un système de santé qui fonctionne.
    Les médecins sont constamment en conflit, ils ont mauvaise conscience parce qu’ils ne peuvent pas répondre à toutes les demandes. L’éthicien de la médecine Prof. Dr. Giovanni Maio (Université de Fribourg-en-Brisgau) décrit cette situation comme une «dissonance morale», menant irrémédiablement à des situations conflictuelles qui ne devraient pas se produire, mais qu’un conflit de rôles nourrit en permanence. Le burnout et le sentiment d’être surmené en sont les conséquences pour l’individu. Quant au système de santé, il souffre en corollaire de l’émigration du personnel, causant une pénurie de médecins et de personnel soignant. C’est un véritable cercle vicieux, d’autant plus que la formation du personnel médical coûte cher, prend de nombreuses années, et que la profession devient de moins en moins attrayante.

Quelle importance accordons-nous 
vraiment au système de santé?

L’Allemagne compte 1925 cliniques, devenues de véritables usines à soins de santé, qui génèrent des coûts d’environ 110 milliards d’euros par an. Au lieu de mettre la santé et le bien-être du patient au centre, leur fonctionnement suit des critères d’efficacité. Giovanni Maio parle d’un «tribunal économique» imposé aux cliniques: tout ce qui s’y fait serait évalué en fonction de ce que cela rapporte. Le mot d’ordre est le suivant: opérer le plus possible, profiter pleinement de chaque minute disponible dans les salles d’opération. «Cela permet de faire beaucoup d’argent. Ce n’est même pas la volonté des médecins, mais ils y sont contraints […], menacés par un risque de fermeture de leur service», explique Giovanni Maio.
    Impossible, dès lors, d’éviter une discussion de fond sur l’importance que la société accorde à son système de santé. Le professeur Peter Rosenberger est directeur médical de l’hôpital universitaire de Tübingen; il appelle à une remise en question. Selon lui, la pandémie a mis en évidence la pertinence des hôpitaux. «Ce que je souhaiterais, c’est un changement vraiment durable dans le monde du travail, libéré du joug monétaire, de la gestion des processus et de la logique financière [...]. La conclusion à tirer de la pandémie est peut-être que la société devrait se poser la question de l’importance qu’elle accorde à son système de santé. Peut-être qu’il ne faut pas le voir uniquement comme un facteur de coûts. Ecarter chez tout le monde la crainte de succomber immédiatement à une maladie est peut-être une dimension centrale de la société.»

Comment a-t-on pu en arriver là? – 
Une résistance croissante 

Comme le reportage ne fait qu’effleurer le contexte réel de l’évolution fatale du système de santé, voici quelques compléments. La tendance de nos sociétés occidentales à privatiser des secteurs du service public afin d’en tirer du capital au sens propre du terme a une histoire plus ancienne. Elle a déjà commencé après la réunification allemande, à l’époque du gouvernement d’Helmut Kohl (CDU) et de son ministre de la santé Horst Seehofer (CSU); ensuite, le forfait par cas du système DRG a été rendu obligatoire en 2004 sous le gouvernement rouge-vert de Gerhard Schröder (SPD) et Joschka Fischer (Verts). Si les coûts sont dépassés parce qu’un traitement se prolonge en raison de complications ou de retards, les frais supplémentaires ne sont pas couverts par l’assurance maladie; ce sont les hôpitaux qui en pâtissent et qui doivent les assumer.
    Entre-temps, l’activité hospitalière est devenue un gros business dont profitent les cliniques privées, les maisons de retraite, l’industrie pharmaceutique et les actionnaires. Le système fonctionne selon les principes de la concurrence et du profit, où une rationalisation implacable a raison de ceux qui ne tiennent pas le coup sur le marché libre. Le principal acteur privé dans ce système est la Fondation Bertelsmann (360 employés, 60 millions d’euros de budget annuel), derrière laquelle se trouve le groupe Bertelsmann, le plus grand groupe de médias d’Europe, qui dispose d’un excellent réseau de groupes hospitaliers privés tels que Rhön-Klinikum AG ou Sana-Kliniken. La fondation prétend vouloir améliorer le système de santé. Mais ce qu’elle préconise en permanence est diamétralement opposé, à savoir une réduction du nombre d’hôpitaux selon la devise «moins d’Etat, plus de concurrence», en déclarant que c’est le seul moyen de gérer économiquement les établissements restants. Le gouvernement actuel, mené par la chancelière Angela Merkel avec Jens Spahn comme ministre de la santé, poursuit sur cette voie fatale.
    Mais la résistance grandit, en premier lieu chez les médecins qui, avec leurs patients, sont les premiers concernés. Le journal des membres des associations médicales allemandes Ärzteblatt publie régulièrement des articles critiques sur la privatisation du système de santé. Il y a aussi l’initiative appelée «Gemeingut in BürgerInnenhand» (Biens communs aux mains des citoyens), s’engageant pour la sauvegarde des biens et services publics et veut empêcher la privatisation d’autres domaines, sans quoi les biens communs deviennent des marchandises, ce qui entraîne le démantèlement du contrôle démocratique et de l’autonomie locale. Le travail et les activités de la Fondation Bertelsmann font assez souvent l’objet d’analyses critiques de la part d’auteurs spécialisés.
    Il reste à espérer que la crise actuelle, la plus importante depuis la Seconde Guerre mondiale, donne l’élan qui permettra de renverser la vapeur, afin qu’à l’avenir la population puisse à nouveau compter sur un système de santé fonctionnant bien, et que les personnes travaillant dans les métiers de la santé obtiennent des conditions de travail humaines et retrouvent du plaisir à exercer leur métier.
    L’évolution inquiétante du système de santé n’a pas fini de faire parler d’elle et peut d’ailleurs être constatée aussi en Suisse, comme le montre un documentaire en deux parties diffusé récemment par la Télévision Suisse.  •

Sources:

• «ZDF-Zoom»: «Ärzte am Limit – Kostendruck statt Patientenwohl» par Wieskerstrauch, Liz; Wortmann, Robert, vidéo disponible jusqu’au 28 janvier 2022, https://www.zdf.de/dokumentation/zdfzoom/videos/zdfzoom-aerzte-am-limit-dgs-100.html.
• Müller, Albrecht. NachDenkSeiten – Die kritische Website: https://www.nachdenkseiten.de/?p=5228
• Mertin, Ansgar. «Privatisierung von Kliniken auf Kosten der Patienten.» dans: Der Spiegel, https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/privatisierung-von-kliniken-auf-kosten-der-patienten-a-909728.html
• Rudolphi, Markus. «Folgen der Privatisierung von Krankenhäusern: Die Spielregeln sind willkürlich.» dans: Deutsches Ärzteblatt 2007; 104 (27): A-1956 / B-1728 / C-1664, https://www.aerzteblatt.de/archiv/56239/Folgen-der-Privatisierung-von-Krankenhaeusern-Die-Spielregeln-sind-willkuerlich
• Les 4 et 11 mars 2021, la Télévision Suisse SRF 1 a diffusé un documentaire de Zollinger, Michael et Ferrara, Pasquale sur l’évolution actuelle du secteur hospitalier en Suisse: «Wettkampf der Spitäler – Weniger Spitäler = bessere Qualität?» (1), «Wettkampf der Spitäler – Mehr Qualität für Patienten oder teures Aufrüsten?» (2)