L’image de l’homme est décisive – la pédagagogie face à l’assaut de la psychiatrie

«Je ne comprends pas pourquoi de nos jours tant d’enfants ont des problèmes psychiques» m’a dit récemment une collègue.  «On dit toujours qu’ils sont sous pression, à l’école et à la maison, et ensuite le changement climatique et notre situation mondiale etc. J’admets que sur leur voie vers la vie adulte ils rencontrent leurs défis. Mais se sont des tâches qui se posent aux enfants dans le monde entier.» Et elle y ajoute : «N’était-ce pas la même chose pour nous aussi, bien que face à d’autres problèmes?»
    La question de ma collègue est bien fondée, il faut l’avouer. Les chiffres publiés concernant ce thème le dèsmontrent. Une enquête de l’Unicef montre du doigt les longues listes d’attente et la surcharge des institutions de psychiatrie des enfants et adolescents. Elle attire l’attention sur le Service de psychiatrie pour enfants et adolescents de Zurich qui fait état, en 2021, d’une augmentation de 40 pour cent de cas d’urgence et des situations serèes dans le domaine stationnaire. Il s’agit de problèmes de comportement (TOA/TOAH), les troubles du spectre de l’autisme, d’anxiété, de dépressions, de tentatives de suicide et autres perturbations¹ – des diagnostics inscrits dans le DSM 5, le manuel américain des critères psychiatriques. A la fin de 2022 l’Office fédéral des statistiques a annoncé une augmentation sans précédents de problèmes psychiques d’enfants et d’adolescents. Ils ont été la cause majeure d’hospitalisations stationnaires des jeunes entre 10 et 24 ans, dépassant de loin les cas de blessures, les accidents et de maladies physiques.²

Est-ce que les problèmes causant des
perturbations psychiques sont-ils en train d’augmenter?

La question des causes de cette augmentation de faits se pose de manière toujours plus contraignante; elle est liée à d’avantage de sensibilisation et de l’effort du monde des adultes de prendre plus au sérieux les enfants et les adolescents. Cette tendance, on la constate également dans nos écoles où, lors de certains projets d’enseignement, on enquête avec une insistance croissante de l’état d’âme de nos enfants. On les encourage à réfléchir sur leurs sentiments, souvent à l’aide de cartes à symboles.
    Parmi bien des jeunes s’est actuellement établi, ces derniers temps, la coutume d’étaler leurs sentiments, souvent accompagnée d’une certaine mise en scène. Il y en a qui s’adonnent même à la tâche – et en tirer leur satisfaction – de donner des conseils aux amis. Les médias s’emparent de la thématique en la couvrant avec des rapports, des interviews, des films etc. donnant ainsi de l’instruction pour que les jeunes choisissent leur modèle de rôle à jouer répandu dans les médias. Dans ce contexte ce sont les médias sociaux qui importent, notamment le modèle Tik Tok, dans lesquels les échanges dans des groupes spécifiques sont de mise. Souvent ces avis ainsi échangés touchent des problèmes délicats, se ressemblent, des fois même dans le négatif, ensemble avec des conseils souvent problématiques. Défié par le manque de protection de la jeunesse existante, l’Union Européenne a ouvert à juste titre une enquête formelle contre TikTok ! De telles entreprises risquent de naviguer sur un sentiment présumé d’appartenance à une communauté, souvent trompeuse ou malmenée vers une dimension nocive ou même dangereuse..
    De telles pratiques esquivent le fait psychologiquement établi que se sentir malheureux fait partie des expériences de la vie normale et ne conduit pas automatiquement à une dépression. En effet, lorsqu’un enfant n’attaque pas une tâche qui lui est posée, en refusant d’aller à l’école, par exemple, ou en se retirant de son environnement social, il est rare qu’il souffre de troubles d’anxiété. Un comportement momentanément difficile concernant la nourriture n’annonce pas forcément le début d’anorexie ou de boulimie, ainsi qu’une adolescente soumise à un cafard éphémère n’est pas proche du suicide. Evidemment un intérêt vif envers les préoccupations de nos enfants importe, notamment face aux problèmes qui durent et portent préjudice à la vie normale. Cela dit, il est établi qu’une attention exagérément soucieuse risque de renforcer et consolider, sans le vouloir, le comportement inadéquat de l’enfant.

La pédagogie éclipsée par la psychiatrie

Face au comportement conçu comme singulier d’un enfant ou adolescent, il est devenu habituel de lui attribuer des diagnostics du domaine psychiatrique – une intervention d’envergure dans leurs vies. Ce développement est la conséquence d’un changement de paradigme par lequel les interprétations et les traitements de tels problèmes ont été transmis de la pédagogie à la médecine. Jusqu’aux dernières décennies du 20^e siècle, pour comprendre des évolutions déviantes d’enfants et d’adolescents on s’est appuyé largement sur les acquis des sciences humaines personnelles, issues de la tradition scientifique européenne. Ces acquis dans la compréhension de nos attitudes sont basés sur l’image de l’homme en tant que personne, mettant au centre son état psychique ainsi que son évolution selon les données importantes ayant façonnées sa biographie. Cette approche d’un problème psychique met au centre d’un travail éducateur complexe la capacité d’établir une relation interhumaine de confiance.
    A cet état de cause, une autre tendance a commencé à se répandre, d’origine états-unienne. Elle expliquait des problèmes psychiques surtout basé sur les phénomènes appartenant au domaine neurobiologique. Cela a introduit chez nous ce qu’il faut dénommer la psychiatrisation de la pédagogie, tendance qui s’impose de plus en plus face aux troubles de notre vie psychique. Il y avait pourtant un moment, malheureusement court, où on a mené le débat sur la fiabilité de ce concept, même à l’échelle politique, autre débat important dont on ne discute presque plus aujourd’hui, non pas pour le bien de ceux qui en souffrent. Voilà donc le résumé de son étouffement.
    En l’an 2006 a été déposé au Conseil cantonal zurichois un postulat au contenu suivant: «La psychiatrie d’enfants et d’adolescents dans le Canton de Zurich se trouve devant un changement de paradigme. Une image de l’homme biologique se met à la place de celui dans la tradition humaniste, basée sur la science sociale. Avec cette image biologique et ainsi fallacieuse, les méthodes de traitement des troubles du développement, des maladies psychiques et des troubles du comportement se transforment de manière nuisible. Dans cette vue purement biologique, les troubles psychiques sont de plus en plus considérés comme effets de troubles biochimiques du cerveau, ce qui fait que le traitement se base sur l’ordonnance de substances chimiques influençant les fonctions neurobiologiques du cerveau, de manière à faire disparaître le comportement indésirable. Ce changement conduit à ce que l’on s’interroge de moins en moins sur les causes psychosociales et les conditions de l’entourage de la personne concernée, les vrai facteur qui conditionnent l’apparition d’un grand nombre de troubles comportementaux et psychiques.³
    Le postulat est intervenu causé par l’augmentation inquiétante de prescriptions de méthylphénidate (autrefois connu en Suisse sous le nom de marque de Ritaline) pour des enfants souffrant de TDAH (troubles de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité). Une évolution qui a également préoccupé la Commission nationale d’éthique (CNE). En 2011, elle a mis en garde contre la distribution de méthylphénidate aux enfants en ces termes: «En effet, la prise de substances pharmacologiques actives à des fins d’amélioration modifie le comportement de l’enfant sans aucun effort personnel. Il s’agit là d’une atteinte à la liberté et aux droits de la personnalité de l’enfant. Etant donné que les substances pharmacologiques entraînent certes des modifications du comportement, mais que l’enfant n’apprend pas comment il peut lui-même obtenir de telles modifications, l’enfant est privé d’une expérience d’apprentissage importante pour agir de manière responsable: celle d’influencer son comportement à lui – et non pas (uniquement) par des moyens étrangers – et d’atteindre ainsi mieux à assumer sa responsabilité. En ce sens, le «enhancement» (amélioration) limite sensiblement la liberté de l’enfant et entrave le développement de sa personnalité.»⁴
    L’étude commandée auprès de la ZHAW (Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften) n’est pas parvenue à une réponse définitive quant à l’existence d’une médicalisation injustifiée⁵ tandis que la Neue Zürcher Zeitung n’a pas fait état d’un besoin d’agir, avançant que la plupart des parents se sentaient bien conseillés e.C’était la Confédération qui observait déjà l’évolution du nombre de cas de TDAH après plusieurs interventions au Parlement.⁶ En revanche, aucune réponse n’a été apportée à la question du changement de paradigme dans la conception de l’être humain, soulevée dans le postulat des trois conseillères cantonales en 2006.

Le «changement» dans la conception
de l’être humain – et ce qui en découle

Un changement de paradigme signifie une modification de l’approche explicative, ici pour les problèmes psychiques des enfants. Dans notre cas, l’exemple suivant peut être explicatif et utile. Il s’agit de Leona, une fillette comme nous en rencontrons souvent dans nos écoles. Elle se faisait déjà remarquer au jardin d’enfants. Leona ne pouvait guère rester calmement sur une tâche, tournait en rond en classe et dérangeait les autres enfants. Puis elle est entrée en première classe, et son problème est devenu plus évident. On avait certes l’impression qu’elle était une fille intelligente. En même temps, ses résultats étaient faibles et elle se faisait remarquer par son comportement turbulent. L’enseignement était organisé de telle sorte que les enfants devaient travailler de manière autonome selon un plan hebdomadaire. La salle de classe était souvent agitée et Leona faisait partie de cette agitation. Elle résolvait ses fiches de travail de manière bâclée et semblait dépassée. Elle avait rapidement des lacunes dans la matière. Elle n’aimait pas s’exercer, se livrait souvent à des devinettes ou trichait. L’enseignante, qui faisait beaucoup d’efforts, a tout essayé pour calmer Leona. Sans succès. Au bout d’un certain temps, elle a soupçonné un TDAH chez Leona et a conseillé aux parents de se rendre dans un service pédopsychiatrique pour un examen. S’ensuivirent différents entretiens, des questionnaires à remplir par les parents et l’école, ainsi qu’une enquête sur l’environnement social. Finalement, le diagnostic présumé a été confirmé et, en raison de la souffrance exprimée par les parents, la prise de méthylphène a également été autorisée.

Le problème de Leona ‒
d’un point de vue biologique

Derrière cette approche se cache une certaine conception de l’être humain, qui explique le TDAH sur la base d’une théorie neurobiologique et génétique et classe les symptômes comme étant la conséquence d’une perturbation des circuits de régulation biochimiques du cerveau. Poser un diagnostic de TDAH est très difficile et fait l’objet de controverses, constate Oskar Jenni (co-directeur du service et médecin chef de la pédiatrie du développement à l’hôpital pour enfants de Zurich et professeur extraordinaire de pédiatrie du développement à l’université de Zurich). D’une part, l’incertitude règne parce qu’il n’existe pas de modèle de trouble généralement reconnu, qu’aucun test fiable du TDAH n’est disponible et que le trouble se recoupe en partie de manière considérable avec d’autres maladies et des troubles comportementaux réactifs. Ainsi, dans la pratique, il serait parfois difficile de faire la différence entre un comportement immature et un trouble, et enfin, les symptômes du TDAH seraient répartis de manière continue dans la population.⁷
    Dans tous les cas, les réflexions pédagogiques qui s’orientent vers les points forts des enfants font figure de parent pauvre. En effet, la CIF-CY(Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé pour les enfants et les adolescents) est aujourd’hui considérée comme un guide dans la théorie et la pratique de la pédagogie (curative). Elle divise les personnes en différents domaines (fonctions corporelles, activités, participation, facteurs environnementaux et facteurs liés à la personne) qui doivent être décrits et abordés de manière thérapeutique. Elle est étroitement liée à la CIM-10, l’équivalent européen du système de classification américain DSM.
    Selon la CIF-CY, la problématique de l’enfant est consignée dans un cycle de plan d’encouragement qui englobe les domaines susmentionnés. Sur cette base, des objectifs d’encouragement sont définis par l’observation, la mesure et le comptage, et une planification d’encouragement est établie. Des entretiens permettent de vérifier si les objectifs ont été atteints et dans quelle mesure, et de convenir de nouveaux objectifs.
    La procédure, qui rappelle les systèmes de régulation techniques, a en fait été reprise de la technique des systèmes. La CIF-CY a été adoptée en 2016 par l’assemblée générale de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La psychiatrisation de la pédagogie était ainsi devenue un fait. Au lieu de réflexions pédagogiques, des mesures superficielles orientées vers des concepts de thérapie comportementale étaient désormais de mise, avec lesquelles on voulait réduire le comportement défavorable des enfants ce qui, on le comprend, était rarement couronné de succès.
    Revenons à notre exemple : pour Leona, il a été proposé de lui donner une place dans la salle de classe d’où elle pourrait s’éloigner sans problème si elle ressentait de l’agitation ou de la colère. Il faudrait également la soulager de la pression des matières en adaptant les objectifs d’apprentissage (c’est-à-dire en réduisant la matière à apprendre). Plus tard, elle pourrait compter sur une compensation des désavantages, par exemple plus de temps pour résoudre les examens, éventuellement un poste de travail dans une pièce séparée.
    Tout cela repose sur une vision de l’être humain marquée par le biologisme, qui porte un regard (trop) étroit uniquement sur l’enfant individuel et ses symptômes. Cette approche des problèmes psychiques, illustrée ici par l’exemple du TDAH, est aujourd’hui courante dans de nombreux endroits, est enseignée et apprise dans les cursus de formation en pédagogie curative et demeure également utilisée de manière comparable pour d’autres difficultés psychiques.

Cette même Leona ‒
sur la base d’une vision personnelle et psycho-sociale

Le cadre théorique de référence pour une approche psychologique et pédagogique est constitué par les sciences humaines personnelles, dont font notamment partie la psychologie des profondeurs et l’anthropologie (culturelle). La psychologie individuelle, fondée par le médecin viennois Alfred Adler dans la première moitié du 20^e siècle, se prête particulièrement bien à une compréhension approfondie du problème de Léona. Elle permet une anamnèse différenciée et individuelle de son environnement social et culturel et de la manière dont Leona y évolue. Alfred Adler a appelé cela le style de vie. Les points essentiels sont les relations de Leona dans son environnement familial, la situation de ses frères et sœurs, le style d’éducation de ses parents et sa biographie (d’apprentissage) antérieure. Comment Leona a-t-elle compris ces réalités et quelles conclusions internes en a-t-elle tirées pour elle-même? Comment est-elle reliée intérieurement à son entourage? Une telle anamnèse ouvre un autre accès à la compréhension d’un problème tel que celui de Leona, et elle a longtemps été la base du travail de pédagogie (curative).

Indispensable – un modèle de travail scientifiquement fondé

La conception personnelle de l’être humain, propre à la psychologie individuelle, mais qui fait également partie des fondements de la pédagogie de Johann Heinrich Pestalozzi, a conduit en Suisse au développement d’une pédagogie (curative) fondée sur des valeurs. Elle se considérait comme une science autonome et se distinguait de la médecine. Les pionniers étaient des personnalités étroitement liées à la pratique comme Heinrich Hanselmann, Paul Moor, Hermann Siegenthaler, Emil E. Kobi et d’autres – Mais le travail de recherche continuait. Ce qu’Alfred Adler, ses élèves et les précurseurs de la pédagogie curative avaient développé est aujourd’hui confirmé et élargi par les résultats de l’anthropologie et de la psychologie du développement ainsi que par la pratique psychothérapeutique. Ils ont étudié la nature sociale de l’être humain, conditionnée par l’évolution, se sont penchés sur les influences sociales et culturelles sur le développement de la personnalité d’un enfant et ont examiné la qualité décisive des expériences d’attachement pour le développement socio-émotionnel et intellectuel. C’est pourquoi nous disposons aujourd’hui, pour la pratique pédagogique, d’un modèle de travail scientifiquement fondé qui s’oriente vers les résultats de recherche les plus récents.⁸

Retour au «cas» de Leona

Il s’est avéré qu’elle avait peu de soutien dans ses relations familiales. Affaiblie par un style d’éducation qui consiste à choyer l’enfant, elle n’avait pas le courage de faire face aux exigences de la matière étudiée. Par son comportement agité, elle masquait son insécurité. Elle s’appuyait sur des modèles de gestion de la petite enfance et attendait de son entourage qu’il la soulage.
    Pour l’enseignante, il était donc indiqué de renforcer le travail relationnel de correction émotionnelle. Cela signifiait l’aider en l’encourageant et en la guidant, en la sollicitant et en prenant part aux difficultés et aux succès de l’apprentissage. La condition préalable était un enseignement bien structuré et guidé, dans lequel les enfants travaillaient ensemble sur la matière à apprendre ‒ une forme d’enseignement qui exige beaucoup de la personne de l’enseignant. Mais cela constituait la base d’une réussite scolaire motivante et d’un environnement propice aux échanges et aux amitiés avec des enfants du même âge. C’est ainsi que s’est ouverte pour Leona la voie vers une plus grande flexibilité intérieure. Elle a saisi l’opportunité d’apporter une contribution constructive à la vie en classe. Un processus qui a été couronné de succès, mais qui a pris du temps.
    A la fin de la sixième année scolaire, elle a écrit à son enseignante: «Ce sont bientôt les vacances et ma scolarité chez vous touche à sa fin. Lorsque je suis arrivée dans cette école il y a deux ans, j’étais une vraie tornade et je causais beaucoup de problèmes. Parfois, je ne comprenais pas le monde quand vous m’arrêtiez et n’étiez pas d’accord avec moi. Mais quand j’y pense maintenant, je ne peux m’empêcher de rire. Je vois les enfants plus jeunes et je me rappelle comment nous étions à l’époque. Aujourd’hui, je vous suis très reconnaissante de ce que vous avez fait pour moi et je vais emporter ce que j’ai appris et vécu avec moi au collège.»

Addendum: une discussion qui
reste hautement d’actualité

Ce qui vient d’être exposé aurait pu être une réponse possible à la question des trois conseillères cantonales sur la manière dont nous voulons faire face aux problèmes qui peuvent survenir dans le développement des enfants. Il s’agit du changement de paradigme qui a entraîné une psychiatrisation de la pédagogie curative. Nos enfants à problèmes doivent-ils s’accommoder d’un «trouble» décrit comme étant d’origine neurobiologique et génétique (que l’on érige en certains endroits en variante neuro-atypique de la condition humaine)? Ou ont-ils la chance de rencontrer des personnes qui comprennent leur particularité comme étant devenue un élément de leur histoire de vie, qui s’appuient sur les résultats de recherche les plus récents et bien validés et qui développent à partir de là un chemin qui ouvre aux enfants et aux personnes qui les entourent des voies vers un avenir plus optimiste? La question du sens et de l’objectif d’un changement de paradigme ne doit pas être «oubliée». Les hautes écoles de pédagogie (curative) devraient se laisser interroger sur le fondement et le contenu de leurs offres de formation. Car aujourd’hui, il est nécessaire de prendre un tournant vers une pédagogie qui s’oriente vers une image personnelle de l’être humain et un modèle de travail scientifiquement fondé. •

¹ Hadatsch, Florian. Psychische Gesundheit von Jugendlichen. Studienergebnisse. Unicef Schweiz und Liechtenstein. 2023. https://www.unicef.ch/de/unsere-arbeit/schweiz-liechtenstein/psychische-gesundheit 
² Bundesamt für Statistik. Medienmitteilung. Behandlung von psychischen Störungen bei jungen Menschen in den Jahren 2020 und 2021. Psychische Störungen: beispielloser Anstieg der Hospitalisierungen bei den 10- bis 24-jährigen Frauen. https://www.bfs.admin.ch/asset/de/23772011 
³ KR-Nr. 202/2006. Postulat Abgabe von Psychopharmaka in Kinder- und Jugendlichentherapien.Eingereicht von Silvia Seiz-Gut (SP Zürich), Gabriela Winkler (FDP Oberglatt), Heidi Bucher-Steinegger (Grüne Zürich), 25/10/2006.
⁴ NEK-CNE. Über die Verbesserung des Menschen mit pharmakologischen Wirkstoffen. Schweizerische Ärztezeitung. 2011; 43. https://www.nek-cne.admin.ch/inhalte/Themen/Stellungnahmen/NEK-CNE_Enhancement_d.pdf 
⁵ Rüsch, Peter et al. Behandlung von ADHS bei Kindern und Jugendlichen im Kanton Zürich. ZHAW 2014, S. 71 f. https://www.zhaw.ch/de/gesundheit/ueber-uns/news/news-detailansicht/event-news/adhs-studie-der-forschungsstelle-gesundheitswissenschaften-ist-veroeffentlicht/ 
⁶ Müller, André. 1 von 40 Schulkindern in Zürich nimmt Ritalin. Ds.: Neue Zürcher Zeitung du 19/4/2014, p. 17
⁷ Jenni, Oskar. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung: Warum nicht ADHS-Spektrum? Ds: Monatsschrift Kinderheilkunde. Zeitschrift für Kinder- und Jugendmedizin. Volume 164, 4, (2016) (https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/182694/1/ADHS-Spektrum.pdf )
⁸ Sont liés à ce genre d’enquête les noms de Michael Tomasello, Lew Vigotsky, John Bowlby, Mary D. S. Ainsworth, Karin und Klaus Grossmann, Colwyn Trevarthen, Peter Hobsen, Paul L. Harris, Henri Julius et autres.