Pas de médecine aux pieds nus pour la Suisse hautement développée

Votations fédérales du 18 mai 2014

Ne réduisons pas notre principe de médecine de famille – Non à la tromperie que représente l’«Arrêté fédéral concernant les soins médicaux de base»

par Dr Susanne Lippmann et Dr Viviane Kaiser

Dans notre pays, nous sommes habitués à nous adresser en toute confiance à notre médecin de famille en cas de problème médical. Nos médecins de familles sont très bien qualifiés, profitent d’une excellente formation continue et s’occupent soigneusement de toute question. Souvent, les relations de confiance durent de longues années, et les médecins de famille connaissent très souvent toute la famille et la situation personnelle de leurs patients.
Les 200 000 citoyennes et citoyens qui ont signé l’initiative populaire «Oui à la médecine de famille» étaient à juste titre inquiets, car pour l’avenir, il n’était plus garanti qu’il y aurait assez de médecins de famille et que les bons soins de santé primaires puissent perdurer. La population voulait – selon le texte de l’initiative populaire déposée – «que la population dispose d’une offre de soins médicaux suffisante, accessible à tous, complète et de haute qualité fournie par des médecins de famille.»1
Le contre-projet direct à cette initiative «Oui à la médecine de famille» qui sera soumis seul au vote le 18 mai 2014 – l’«Arrêté fédéral concernant les soins médicaux de base»2 – ne correspond nullement au texte initial de l’initiative. Suite à ce contre-projet, les 26 membres du Comité d’initiative ont retiré leur initiative sans consultation de la base des médecins de famille et des pédiatres, après avoir conclu un «deal» avec le conseiller fédéral Alain Berset.
Le contre-projet veut réduire les «soins médicaux complets et de haute qualité  fournis par des médecins de famille» en des «soins médicaux de base suffisants». La notion «soins médicaux de base suffisants» est définie en long et en large, tout en restant flou.3

Quel sens le contre-projet donne-t-il au terme «soins médicaux de base suffisants»?

En lisant les documents volumineux de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), on constate que les conceptions de l’OCDE/OMS et de l’UE vont être mis en pratique. Ainsi il s’avère que les modèles pour les modèles de soins prévus par la Confédération proviennent des Etats-Unis, de Grande-Bretagne, du Canada et des pays scandinaves.4, 5 Avec l’introduction du terme «soins médicaux de base» dans la Constitution fédérale, on veut faciliter l’introduction des nouveaux modèles de soins. Suite à cela, notre système de santé publique serait réduit et la position du médecin affaibli. Ce n’est pas par hasard que, dans le contre-projet, l’offre de soins pour la population par «des médecins de famille spécialisés» ainsi que le terme «formé intégralement» ont été biffés. Avec les nouveaux modèles de soins, le médecin de famille, tel qu’il existe actuellement, disparaîtra.

1.    Interprofessionnalité au lieu de la médecine de famille

Il est prévu de remplacer le cabinet du médecin de famille par une équipe interprofessionnelle, qui travaillera principalement dans des centres de santé. Par interprofessionnalité on entend le regroupement d’«équipes libre de toute hiérarchie» dans les soins de base, dans lequel les médecins et les pharmaciens coopèrent avec d’autres professionnels de la santé (personnel soignant, physiothérapeutes, sages-femmes, diététiciens, podologues) en abandonnant la compréhension professionnelle valable jusqu’à présent.6

«L’intégration au sein d’une équipe interprofessionnelle implique donc […] d’adapter son activité professionnelle conformément à la fonction et au rôle attribué ou assumé au sein du groupe.»7

Cette idée délirante doit être rejetée. Pour toute activité médicale, ce n’est que la qualification professionnelle qui compte.
Dans les nouveaux modèles, le médecin de famille dans son ancienne fonction disparaît, ses fonctions sont en partie reprises par d’autres groupes professionnels: «Les membres de professions non-médicales [sont autorisées] à recevoir des patients en premier recours.»8

«Les hiérarchies existantes doivent être assouplies afin de permettre de nouvelles formes de coopération entre les professions de santé. Pour cela, il faut […] abattre les préjugés traditionnels sur le statut des professions. […] La question qui a le plus attiré l’attention dans les publications internationales sur le skill-mix est celle du transfert de tâches dévolues jusqu’ici aux médecins vers les infirmiers/infirmières, que ce soit par délégation (le médecin reste responsable) ou par substitution (l’infirmier/infirmière devient également responsable).9

On veut intégrer l’idéologie interprofessionnelle dans les études de médecine à l’aide de modules de formation (voir «Modification de la Loi sur les professions médicales, LPMéd», Horizons et débats no 7 du 31/3/14). Là, l’étudiant en médecine devra, à l’aide de jeux de rôle et d’autres nouvelles méthodes d’enseignement, apprendre à s’intégrer dans une équipe sans hiérarchie et à savoir céder à d’autres le leadership tout en «se livrant ensemble à une réflexion critique relative à leurs propres compétences, à leurs attentes et à leurs craintes, de même qu’aux revendications des autres groupes professionnels.»10
Il faut constater: l’examen médical, le procédé de diagnostic, le traitement et les soins doivent être entrepris uniquement par des médecins formés et qualifiés d’une manière approfondie au niveau universitaire et ne doit pas s’orienter aux «exigences d’autres professions», mais uniquement au bien-être du patient.

2.    L’accès au médecin sera rendu plus difficile

Des fonctionnaires de l’OFSP planifient de rendre l’accès au médecin plus difficile:

«Les patients n’ont pas nécessairement besoin du médecin à chaque consultation. Les malades chroniques peuvent également être traités par du personnel soignant ou des assistants médicaux.»11

Les médecins doivent abandonner leur responsabilité générale pour le patient et déléguer des domaines médicaux importants à d’autres professionnels de la santé, qui ne sont pas qualifiés pour cela:

«A cela s’ajoute pour les médecins une redéfinition de leur relation au patient, qu’impose un transfert de compétences lié à une pratique interprofessionnelle étendue.»12

Un tel modèle des soins est risqué et certainement pas ce que la population suisse désire. La bonne relation entre le médecin et son patient a une grande importance pour tout processus de guérison et ne peut pas être remplacée.

3.    Il est prévu de remplacer les médecins de famille par des infirmiers de pratique avancée APN («Advanced Practice Nurses»)

En s’orientant sur d’anciens modèles de l’OMS élaborés pour les pays en voie de développement («primary health care»), on prévoit de remplacer partiellement le médecin par du personnel soignant, qui devra assumer des tâches médicales importantes sans avoir les connaissances médicales étendues du médecin. Dans certains pays anglo-américains et nordiques, les médecins ont déjà été remplacés par des «infirmiers de pratique avancée APN» dans des situations de soins importantes. Ils assument par exemple: «le premier contact et les contacts de suivi avec la population d’ensemble; premier contact dans les situations d’urgence, pendant ou en dehors des heures de consultation [c’est-à-dire en service d’urgence (!) ndlr.]; gestion des malades chroniques.»13
L’avant-projet de la Loi fédérale sur les professions de la santé (LPSan) prévoit pour ces infirmiers APN par exemple les charges suivantes:

–    «Les infirmiers de pratique avancée APN réalisent des tests de diagnostic chez des patients qui sont dans une phase stable de la maladie, les interprètent, adaptent la médication ou engagent d’autres thérapies nécessaires. […]
–    Ils assument des tâches de direction dans les équipes interprofessionnelles. […]
–    Ils répondent aux questions techniques en tant que personnes de référence pour les équipes ainsi que pour les institutions et proposent aux patients des solutions adaptées et efficaces (p. ex., nurse case management).
–    Ils assument la responsabilité de l’assurance-qualité de l’organisation des soins et le développement de directives et normes cliniques. Ils participent au développement de la gestion des erreurs.»14

Contrairement aux tromperies du conseiller fédéral Berset, que la médecine de famille serait renforcée, il est entre autre prévu que les situations d’urgence médicales, le premier contact avec les patients, la prescription de médicaments, la réponse à des questions spécifiques, le développement de directives cliniques etc. ne seront plus l’affaire des médecins de famille spécialisés.
Une citation de Beat Sottas, membre de la commission dirigeante de Careum – centre de formation du personnel soignant en Suisse (jadis Fondation de l’Ecole infirmière et de l’hôpital de la Croix-Rouge à Zurich) et l’un des laboratoires d’idées principaux de la réforme de la santé à la Berset –, illustre la manière dédaigneuse et irrespectueuse dont il juge le travail des médecins de famille et du personnel soignant ainsi que les doléances de leurs patients, donc des citoyens que nous sommes: «Le problème est connu depuis longtemps: une grande partie du travail dans un cabinet de médecin de famille, c’est de la ‹bobologie›, le traitement de troubles de l’état d’âme, c’est-à-dire des activités soignantes et d’assistance. Bodenheimer, un praticien des soins de base expérimenté, défend, comme beaucoup d’autres, que pour accomplir ces activités, il n’est pas nécessaire d’avoir une formation médicale.»15

4.    Le contre-projet de Berset ignore la volonté du peuple

Il y a environ deux ans (le 17 juin 2012), le peuple suisse a rejeté avec 76% des voix le modèle de soins intégrés (projet de managed-care). Malgré cela, le conseiller fédéral Berset poursuit avec ses cadres dirigeants et quelques organisations médicales le développement de modèles de soins intégrés.
Suite à la lecture de divers documents de l’OFSP, de la CDS (Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la Santé) et du Careum, on peut décrire en gros la vision du modèle des soins médicaux de base de l’avenir:
Le patient entre par différentes voies dans le système de santé: par le pharmacien, les infirmiers APN, l’infirmière indépendante ou par le médecin de famille. La première station, le «fournisseur de prestations primaire», prend en charge le patient et le «guide» à travers le système de santé. Auxiliairement, on peut faire appel à un «Call-center». On crée la «transparence», par le fait que tous les fournisseurs de prestations sont connectés au dossier de patient électronique. Voilà une belle catastrophe pour la protection des données dans le système de santé publique, où le secret médical est déjà miné de tous les côtés! En Allemagne, la résistance contre l’introduction de la carte électronique du patient est de plus en plus massive.16
A l’aide du terme «compétence en matière de santé», on veut permettre aux patients avec des maladies chroniques de gérer eux-mêmes leurs facultés de décision dans le domaine de la santé. Internet et des cours de formation doivent procurer au patient les capacités de gérer lui-même des crises et des problèmes de santé. Au lieu d’une consultation chez le médecin de famille, on lui demande de transmettre ses données sanitaires électroniquement à un centre, d’où il obtiendra des instructions par téléphone ou par courriel. La personne soignante responsable traite selon des directives de soins standardisées («guidelines»), étant donné qu’elle n’est pas formée suffisamment pour proposer des diagnostiques et des thérapies. Si elle est en difficulté, elle peut faire appel à un médecin à l’aide d’une conférence vidéo (en espérant que ce ne sera pas trop tard!).
Pour les personnes en bonne situation financière, les théoriciens envisagent «des structures d’accueils» à la USA, ou le «patient informé» achète ce dont il a besoin dans les supermarchés, des cliniques à entrée libre etc.: «Aux Etats-Unis de telles structures d’accueils sont déjà très répandues. On y trouve des chaines de supermarchés et de drogueries, qui se positionnent au front des innovations en devenant aussi des prestataires de services dans le domaine de la santé. Avec l’aménagement de «Retail Health Clinics» elles s’orientent selon les besoins des clients et créent de la plus-value pratique: elles se trouvent en plein dans les flux de clients, elles offrent des heures d’ouvertures généreuses, elles ont une offre limitée à des prix (fixes) avantageux et les ‹Nurses›, les ‹Nurses Practitioners› ou les ‹Assistant Physicians› font tout pour que les temps d’attente soient aussi courts que possible. En outre, le personnel peut généralement recourir au soutien d’un médecin de service par téléphone et/ou par conférence vidéo.»17
Chez nous, la qualité consiste en ce que la personne qui est la mieux formée, qui connaît le mieux le patient et son environnement, et avec qui le patient a souvent une longue relation de confiance – c’est-à-dire le médecin de famille –, fasse le diagnostic et propose la thérapie appropriée. Puis c’est elle qui délègue éventuellement une partie des soins à une personne soignante de son équipe.
Voulons-nous que Monsieur Berset puisse introduire avec le «primary health care» une médecine aux pieds nus pour la Suisse hautement développée? Si même Beat Richner réussit à développer et maintenir au Cambodge des soins médicaux selon le niveau élevé des standards de qualité suisses, cela devrait également être possible dans notre Suisse prospère!
Toute personne qui partage les réflexions émises ci-dessus concernant l’importance de la qualité des soins dans la médecine de famille, doit bien réfléchir avant la votation du 18 mai. Elle est particulièrement importante, parce que sur ce nouvel article constitutionnel du contre-projet se baseront diverses lois problématiques: amendement de la Loi sur les professions médicinales, de la Loi fédérale sur les professions de la santé, de la Loi sur le dossier électronique du patient, ainsi qu’un Institut de qualité et un Institut HTA (Health Technology Assessment, agence et loi concernant la valorisation des coûts-bénéfices).

Comment peut-on remédier à la pénurie de médecins?

Il est absolument absurde qu’on prenne, en tant qu’argument principal, la pénurie de médecins, pour entreprendre des changements fondamentaux et un nivellement vers le bas de notre système de santé hautement qualifié et mondialement reconnu, alors qu’en même temps, on maintient le numerus clausus, ce qui ne permet l’accès aux études de médecine qu’à 40% des personnes intéressées.18
Au lieu de continuer à démolir la profession du médecin, à intensifier la manie du contrôle et de la qualité et à renforcer  l’économisation de la médecine, on pourrait envisager les mesures suivantes:
1.    Abrogation du numerus clausus et création de places d’études supplémentaires;
2.    Restitution aux médecins des compétences de décision dans le domaine de la santé publique;
3.    Retour à la vocation médicale et à l’art médical à l’aide de plusieurs modèles (Hippocrate, Albert Schweitzer, Beat Richner, Eugen Bleuler, Rudolf Virchov) et transmission de ces connaissances à la génération montante;
4.    Réduction immédiate de mesures inutiles en matière d’administration, de contrôle et de qualité;
5.    Rétablissement du métier du médecin en tant que profession libre sans plus de dirigisme suite à des obligations et des «guidelines» constamment renouvelées.
La situation est similaire pour les professions soignantes, qui pourraient beaucoup profiter d’un retour à une formation raisonnable, orientée sur la pratique et allégée des charges administratives et de documentation débordantes.    •

1    Initiative populaire fédérale «Oui à la médecine de famille»: www.admin.ch
2    www.bag.admin.ch
3    Fiche d’information: Soins médicaux de base. Département fédéral de l’Intérieur, Office fédéral de la santé publique, 24 février 2014
4    Nouveau modèles de soins pour la médecine de premier recours. Dialogue politique national suisse de la santé, message du groupe de travail «Nouveau modèles de soins pour la médecine de premier recours» de la CDS et de l’OFSP Berne, avril 2012, pages 8–16
5    cf. Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi sur les professions médicales (LPMéd), 3 juillet 2013
6    ibid. p. 6216 et Rapport du groupe thématique «Interprofessionnalité», Dialogue politique national suisse de la santé, Office fédéral de la santé publique, Liebefeld, 28/10/13, p. 13
7    ibid. p. 9
8    ibid. p. 16
9    Nouveau modèles de soins pour la médecine de premier recours. Dialogue politique national suisse de la santé, message du groupe de travail «Nouveau modèles de soins pour la médecine de premier recours» de la CDS et de l’OFSP Berne, avril 2012, p. 23
10    Rapport du groupe thématique «Interprofessionnalité», Dialogue politique national suisse de la santé, Office fédéral de la santé publique, Liebefeld, 28/10/13, p. 27/28
11    Rapport Nouveau modèles de soins pour la médecine de premier recours. Prise de position du Dr Stefan Spycher, Office fédéral de la santé publique, 2/4/12, p. 1
12    Rapport du groupe thématique «Interprofessionnalité»», Dialogue politique national suisse de la santé, Office fédéral de la santé publique, Liebefeld, 28/10/13, p. 17
13    Nouveau modèles de soins pour la médecine de premier recours. Dialogue politique national suisse de la santé, message du groupe de travail «Nouveau modèles de soins pour la médecine de premier recours» de la CDS et de l’OFSP Berne, avril 2012, p. 25
14    Avant-projet de Loi fédérale sur les professions de la santé (LPSan), rapport explicatif du 13/12/13, p. 38
15    Sottas B., Interprofessionnelle Arbeitsteilung in der Grundversorgung. Care Management 2012;5: no 5/6, p. 17s.
16    cf. www.stoppt-die-e-car.de ou süddeutsche.de du 17 août 2012 15:24, «Widerstand gegen elektronische Gesundheitskarte – Datenschutzrechtlicher Dammbruch»
17    Sottas B., Brügger, S., Ansprechstrukturen,
Perspektivenwechsel und Grenzverschiebungen in der Grundversorgung. Version courte,
p. 3, Careum 2012
18    Selon l’Aargauer Zeitung online du 28/3/14, il y a 600 à 800 places de formation pour les 3300 jeunes ayant passé leur examen de maturité, qui se sont inscrits pour des études en médecine.

D’autres exemples de réalisation de nouveaux modèles de soins à l’étranger*

Cabinets médicaux de premier recours en Allemagne

«Des assistants médicaux (MFA, medizinische Fachangestellte) ou des infirmiers/infirmières pourraient assurer des tâches importantes qui restent aujourd’hui encore l’apanage des médecins, notamment en matière de prévention médicale (formation des patients, vaccinations …) et de suivi au long terme des malades chroniques (surveillance de diverses mesures à contrôler). Le suivi des malades chroniques par ces assistants médicaux, à l’aide de check-lists simples, très structurées et validées, s’est d’ores et déjà avéré réalisable et utile dans les cabinets de médecins de famille allemands». (p. 13sq.)

Centres médicaux multidisciplinaires en Finlande

«Ces centres sont régis par un système d’inscription et de triage (gatekeeper). Les patients sont en général pris en charge initialement par un infirmier/une infirmière qui étudie la situation, recueille les résultats d’examens nécessaires et décide s’il y a lieu de consulter un médecin.» (p. 14)
Guided Care aux Etats-Unis
«Un infirmier/une infirmière de ‹soins guidés› spécialement formé-e […] assure le suivi de 50 à 60 patients chroniques, évalue leurs besoins, […] surveille leur état de santé, les forme et les encourage à s’aider eux-mêmes.» (p. 15)
Donc, ces modèles de soins, seront-ils les modèles de demain? D’y penser provoque la chair de poule!
Cela n’a véritablement plus rien à voir avec notre conception de la médecine de famille.

*    Nouveaux modèles de soins pour la médecine de premier recours. Dialogue de la politique nationale de la santé, rapport du Groupe de travail «Nouveaux modèles de soins pour la médecine de premier recours» de la CDS et de l’OFSP, Berne, avril 2012, p. 13