Nein zur Mogelpackung «Bundesbeschluss über die medizinische Grundversorgung»

Eidg. Volksabstimmung vom 18.5.2014

von Dr. med. Susanne Lippmann

Am 18. Mai 2014 wird das Schweizervolk über den «Bundesbeschluss über die medizinische Grundversorgung» abstimmen. Dabei handelt es sich um den direkten Gegenvorschlag zur Volksinitiative «Ja zur Hausarztmedizin», die 200 000 Stimmbürger unterschrieben haben, weil sie sichern wollten, dass es in der Schweiz auch in Zukunft genügend Hausärzte gibt. Tatsächlich wird der Gegenentwurf, der nun zur Abstimmung kommt, diesem Anliegen in keiner Weise gerecht. Vielmehr ist er Teil einer politischen Agenda von Bundesrat Berset und seinen Vorgängern, die die Gelegenheit nutzten, dem schweizerischen Gesundheitssystem die uns wesensfremden und zentralistischen Reformempfehlungen von OECD und WHO aufzupfropfen. Damit verschafft sich die Bundesverwaltung, sprich das Bundesamt für Gesundheit (BAG), die Definitionsmacht darüber, was die Bevölkerung in Zukunft von unserem Gesundheitswesen zu erwarten hat. Wollen wir diesen direkten Durchgriff des BAG in jede Arztpraxis?
Wer dabei bleiben will, dass unser erwiesenermassen ausgezeichnetes Gesundheitswesen so gut bleibt, wie es ist, lehnt diese Mogelpackung am 18. Mai ab.

Dass das Schweizer Gesundheitswesen weltweit eines der besten ist, wissen die OECD, die WHO und sogar das BAG sehr wohl. So hielt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) vor gar nicht so langer Zeit, im Januar 2013, in «Gesundheit 2020» fest: «Die Menschen in der Schweiz profitieren von einem guten Gesundheitssystem. Zu diesem Befund kamen im Oktober 2011 auch OECD und WHO nach einer ausführlichen Analyse. Nicht nur internationale Experten und Expertinnen sehen in unserer Gesundheitsversorgung viele Vorteile und Stärken, auch das Schweizervolk hat in verschiedenen Volksabstimmungen bekräftigt, dass es keine radikalen Veränderungen wünscht. Auch in einer internationalen Befragung des Commonwealth Fund sagten 69 Prozent der befragten Schweizer Patientinnen und Patienten, das Gesundheitssystem insgesamt funktioniere gut – man solle es bitte nur geringfügig ändern, um es weiter zu verbessern. Auch andere internationale Vergleichsstudien bestätigen, dass die Bevölkerung sehr zufrieden ist mit den Leistungen unseres Gesundheitssystems.»¹
Angesichts dieser Tatsachen ist es stossend, dass das BAG unter Führung von Bundesrat Berset im selben Papier (Gesundheit 2020) eine «gesundheitspolitische Agenda»² verabschiedet hat, die unser Gesundheitssystem radikal über den Haufen wirft. Das Ganze soll am Volk vorbeilaufen. Die Agenda beinhaltet ein umfassendes Gesetzespaket³, von dem der «Bundesbeschluss über die medizinische Grundversorgung» (Gegenvorschlag zur Hausarztinitiative) ein Baustein ist.
Was ist all diesen Neuerungen gemeinsam? Sie entmachten die Kantone und führen zu einer Zentralisierung und einer Machtkonzentration beim BAG, also zu einer staatlichen Planwirtschaft. Sie nehmen dem Volk die Souveränität bezüglich der Gestaltung des Gesundheitswesens.
In der Schweiz funktioniert das Gesundheitswesen wie alles, was die Bevölkerung von unten nach oben eingerichtet hat, bestens. Das Erfolgsrezept ist ganz einfach: Direkte Demokratie und Föderalismus sind die besten Mittel, um ein Gemeinwesen solide und nachhaltig zu organisieren. Im schweizerischen Bundesstaat ist es selbstverständlich, dass das Gesundheitswesen, wie übrigens auch die Schule, in der Hand der Kantone liegt. Das Subsidiaritätsprinzip – der Bund greift nur ein, wenn die Kantone ausserstande sind, ihre Aufgaben zu erfüllen – hat sich seit 1848 bestens bewährt. Eine zentralistische Steuerung ist uns Schweizern zutiefst zuwider.
Zudem geht es nicht mehr um ein solidarisches Gesundheitswesen zum Nutzen aller, sondern um Kosten-Nutzen-Erwägungen und Rentabilität. Zu diesem Zweck soll die Arzt-Patienten-Beziehung radikal aufgelöst werden. Dazu das Careum, welches für die Ausbildung des schweizerischen Gesundheitspersonals zuständig ist: «Die individuelle Arzt- beziehungsweise Therapeuten-Beziehung wird dahingehend normalisiert, dass sie wie andere Dienstleistungen im Gesundheitswesen grundsätzlich den Gesetzmässigkeiten der Waren- und Konsumwelt folgt.»⁴ Derart tiefgreifende Umwälzungen müssen offen deklariert werden.
Am 11. März 2014 behandelte der Ständerat als Erstrat die Vorlage «Änderung Medizinalberufegesetz (MedBG)». Wir drucken im folgenden das hervorragende Votum von Ständerat Hans Hess ab, der auch erhellend zum Gegenentwurf zur Volksinitiative «Ja zur Hausarztmedizin» Stellung nahm. Dabei arbeitete er den grundsätzlichen Unterschied zwischen der Hausarzt-Initiative und dem Gegenvorschlag heraus.    •

_{1     «Die gesundheitspolitischen Prioritäten des Bundesrates». Bericht «Gesundheit 2020»; Eidgenössisches Departement des Innern (Impressum Bundesamt für Gesundheit, BAG; Januar 2013, S. 4.)
2    Ebenda, S. 3
3    Darin sind neben dem Gegenentwurf zur Hausarztinitiative folgende Projekte enthalten: das revidierte Epidemiengesetz, die geplante Revision des Medizinalberufegesetzes, die Neuschaffung eines Gesundheitsberufegesetzes sowie das ebenfalls vorgesehene elektronische Patientendossiergesetz. Weiter geplant sind ein Qualitätsinstitut sowie ein HTA-Institut (Health Technology Assessment, Agentur und Gesetz zur Kosten-Nutzen-Abwägung).
4   Careum working paper 2, «Woher kommen die Besten?» Globaler Wettbewerb in der Ausbildung – wer bildet zukunftsfähige Health Professionals aus?, FHS St.Gallen 2009, S. 8. vgl. auch Careum working paper 7, 2013, «Die Gesundheitswelt der Zukunft denken – Umrisse einer neuen Gesundheitsbildungspolitik»}

Die Bundesverfassung wird wie folgt geändert:

Art. 118b (neu) Hausarztmedizin
1    Bund und Kantone sorgen im Rahmen ihrer Zuständigkeiten für eine ausreichende, allen zugängliche, fachlich umfassende und qualitativ hochstehende medizinische Versorgung der Bevölkerung durch Fachärztinnen und Fachärzte der Hausarztmedizin.
2    Sie erhalten und fördern die Hausarztmedizin als wesentlichen Bestandteil der Grundversorgung und als in der Regel erste Anlaufstelle für die Behandlung von Krankheiten und Unfällen sowie für Fragen der Gesundheitserziehung und der Gesundheitsvorsorge.
3    Sie streben eine ausgewogene regionale Verteilung an, schaffen günstige Voraussetzungen für die Ausübung der Hausarztmedizin und fördern die Zusammenarbeit mit den übrigen Leistungserbringern und Institutionen des Gesundheits- und Sozialwesens.
4    Der Bund erlässt Vorschriften über:
    a. die universitäre Ausbildung, die berufliche Weiterbildung zur Fachärztin oder zum Facharzt sowie die klinische Forschung auf dem Gebiet der Hausarztmedizin;
    b. den gesicherten Zugang zum Beruf und die Erleichterung der Berufsausübung;
    c. die Erweiterung und die angemessene Abgeltung der diagnostischen, therapeutischen und präventiven Leistungen der Hausarztmedizin;
    d. die Anerkennung und die Aufwertung der besonderen beratenden und koordinierenden Tätigkeiten für Patientinnen und Patienten;
    e. administrative Vereinfachungen und zeitgemässe Formen der Berufsausübung.
5    Der Bund trägt in seiner Gesundheitspolitik den Anstrengungen der Kantone und Gemeinden sowie der Wirtschaft auf dem Gebiet der Hausarztmedizin Rechnung. Er unterstützt sie in ihren Bestrebungen für einen wirtschaftlichen Einsatz der Mittel und die Sicherung der Qualität der Leistungen.

(direkter Gegenentwurf zur Volksinitiative «Ja zur Hausarztmedizin») vom 19. September 2013
Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, gestützt auf Artikel 139 Absatz 5 der Bundesverfassung, nach Prüfung der am 1. April 2010 eingereichten Volksinitiative «Ja zur Hausarztmedizin», nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom 16. September 2011, beschliesst:

I. Die Bundesverfassung wird wie folgt geändert:
Art. 117a (neu) Medizinische Grundversorgung
1.    Bund und Kantone sorgen im Rahmen ihrer Zuständigkeiten für eine ausreichende, allen zugängliche medizinische Grundversorgung von hoher Qualität. Sie anerkennen und fördern die Hausarztmedizin als einen wesentlichen Bestandteil dieser Grundversorgung.
2.    Der Bund erlässt Vorschriften über:
    a. die Aus- und Weiterbildung für Berufe der medizinischen Grundversorgung und über die Anforderungen zur Ausübung dieser Berufe;
    b. die angemessene Abgeltung der Leistungen der Hausarztmedizin.
II. Dieser Gegenentwurf wird Volk und Ständen zur Abstimmung unterbreitet […]

Hans Hess (FDP, OW): «Wir sind uns in diesem Saal vermutlich einig, dass die Schweiz ein bestens funktionierendes Gesundheitswesen mit einer guten universitären Ausbildung hat. Die Bevölkerung ist mit diesem System laut BAG und OECD-Bericht sehr zufrieden und wünscht auch keine radikalen Veränderungen. In der nun zu behandelnden Vorlage werden Grundlagen für eine weitgehende Umgestaltung unseres bewährten Gesundheitssystems gelegt. Es sollen bewährte Begriffe durch neue Formulierungen ersetzt werden, deren Inhalte in ihrer Tragweite für mich nicht fassbar sind. Es macht mich stutzig, wenn der Begriff ‹selbständige Berufsausübung› durch Formulierungen wie ‹privatwirtschaftliche Berufsausübung in eigener fachlicher Verantwortung› ersetzt wird; ich verweise auf die Botschaft Seite 6206.¹
Als weiterer Punkt fällt der wohltönende Begriff ‹medizinische Grundversorgung› auf, der mit der Umsetzung des Gegenvorschlags zur Volksinitiative ‹Ja zur Hausarztmedizin› in die Verfassung eingeführt werden soll. Niemand wird gegen diesen Begriff irgend etwas einzuwenden haben, doch weiss auch kaum jemand, was damit gemeint ist. Hinter diesem Begriff verbergen sich grundlegende Veränderungen. Unsere Vorstellung, dass ein gut ausgebildeter, verantwortungsvoller Hausarzt in direkter Vertrauensbeziehung zu seinem Patienten sorgfältig eine Diagnose erstellt und den Patienten nach den Regeln der ärztlichen Kunst behandelt, ist darin nicht mehr enthalten. Vielmehr wird gemäss einem alten WHO-Modell für Entwicklungsländer aus den Siebzigerjahren das Konzept der Grundversorgung propagiert. Die Advanced Practice Nurses sollen in Zukunft ein hierarchiefreies, interprofessionelles Team steuern, welches über den gesundheitskompetenten Patienten entscheidet.
Dieses Modell der Interprofessionalität wird von der Ausbildungsstätte unseres schweizerischen Pflegepersonals und Careum Zürich propagiert und soll durch das vorliegende Gesetz in die Schweizer universitäre Ausbildung eingeführt werden.
Vor diesem Hintergrund werden die neu eingeführten Artikel auch besser verständlich, zum Beispiel Artikel 4 Absatz 2 Buchstabe d. In der Botschaft des Bundesrates heisst es dazu, dass neu die Kompetenzen in der medizinischen Grundversorgung durch das kanadische CanMEDS-Modell definiert werden. Das CanMEDS-Modell unterteilt das professionelle Handeln in der Gesundheitsversorgung in 7 Rollen: medizinische Expertin und medizinischer Experte (= zentrale Rolle, aber auch Kommunikatorin und Kommunikator, Mitarbeiterin und Mitarbeiter, Managerin und Manager, Gesundheitsförderin und Gesundheitsförderer, Gelehrte und Gelehrter und Berufsvertreterin bzw. Berufsvertreter). Das ist nicht meine Erfindung, das steht so in der Botschaft auf Seite 6215.
Das Begriffspaar Ärztin oder Arzt taucht nicht mehr auf. Wer genau ist aber gemeint? Dazu Näheres in der Botschaft bezüglich Artikel 8 Buchstabe k; es heisst dort: ‹Die medizinische Grundversorgung wird aber nicht allein von Humanmedizinerinnen und -medizinern erbracht, sondern in interdisziplinären Teams mit anderen universitären Medizinalpersonen, zum Beispiel Apothekerinnen und Apothekern oder Chiropraktorinnen und Chiropraktoren, und Angehörigen anderer Gesundheitsberufe, zum Beispiel Pflegefachpersonen, Physiotherapeutinnen und -therapeuten, Hebammen, Ernährungsberaterinnen und -berater, Ergotherapeutinnen und -therapeuten sowie Podologinnen und Podologen.› Auch hier habe ich die Botschaft zitiert, ich verweise auf Seite 6216. Hier steht nochmals, schwarz auf weiss, dass im geplanten Konzept der Grundversorgung zahlreiche andere Gesundheitsberufe bis hin – ich habe es erwähnt – zum Podologen oder der Podologin in bezug auf ihre Kompetenzen dem Arzt nahezu gleichgestellt werden und erste Ansprechpersonen des Patienten nicht mehr der Arzt, sondern eine dieser medizinischen Fachpersonen ist.
Das europäische und schweizerische Verständnis, das den Arzt in der hippokratischen Tradition sieht, wonach die ärztliche Kunst in vertrauensvoller Zusammenarbeit mit dem Patienten ausgeübt wird, soll den obengenannten technokratisch verbrämten anglo-amerikanischen Kompetenzmodellen weichen. Solche Versorgungsmodelle sind bereits in skandinavischen Ländern eingeführt worden. So wird zum Beispiel ein Patient mit Durchfall, der sich beim Arzt zur Untersuchung anmeldet, von einer Pflegefachperson begutachtet. Diese ordnet Laboruntersuchungen an, stellt die Diagnose, gibt Therapieempfehlungen und das entsprechende Rezept ab. Einen Arzt bekommen diese Patienten nicht mehr zu Gesicht. Die vorliegende Gesetzesrevision beinhaltet noch mehr: Laut Vorschlag der Kommission des Ständerates soll in Artikel 33a neu ein vollständiges Medizinalberuferegister eingeführt werden. Damit wird der Vorlage zum elektronischen Patientendossier vorgegriffen.
Mit dem Strategiepapier ‹Gesundheit 2020› besteht ein komplett umgestaltetes gesundheitspolitisches Programm, das bis in die Praxen unserer Ärzte hinein WHO- und OECD-Vorgaben auf Bundes- und Kantons­ebene umsetzen will. Die Zuständigkeit der Kantone für das Gesundheitswesen – und somit der Föderalismus – wird dadurch geschwächt, ohne dass dies offengelegt wird. An sich müssten wir bezüglich weiterer Reformen im Gesundheitswesen ein Moratorium verlangen und das Papier des Bundesrates ‹Gesundheit 2020› gründlich studieren. Nach meiner Auffassung handelt es sich um ein Trojanisches Pferd, dessen Inhalte sorgfältig untersucht werden müssten.
Auf Grund meiner Ausführungen wäre es angezeigt gewesen, einen Nichteintretensantrag zu stellen. Ich bin mir aber bewusst, dass ein solcher Antrag keine Aussicht auf Erfolg hätte, und bin jetzt in meiner Meinung auch bestätigt, nachdem lediglich zwei Mitglieder der SGK sich sehr lobend geäussert haben: Mein Antrag wäre erfolglos gewesen. Ich meine aber, dass sich der Zweitrat intensiv mit den Fragen, die ich jetzt aufgeworfen habe, befassen sollte. Ich kann es auch offen sagen: Meine Bedenken, die ich jetzt hier äussere, haben mir über das Wochenende besorgte Hausärzte aus dem Kanton Obwalden vorgetragen. Ich stehe dazu: Ich bleibe auch im Gesundheitswesen Föderalist.»

_{1    Botschaft des Bundesrates zur Aenderung des Medizinalberufegesetzes (MedBG), 3. Juli 2013}