«Medicina delle relazioni» invece di tariffe forfettarie per caso

Britta Fecke: questa pandemia, questo stato di emergenza, mostra ciò che è veramente importante: per esempio, ospedali ben attrezzati, sufficienti letti per la terapia intensiva e soprattutto personale medico che non deve lavorare al limite delle proprie forze. «Le cliniche devono servire il paziente, non il profitto», ha detto Klaus Reinhardt, presidente dell’Associazione Medica Tedesca il 18 aprile 2020, chiedendo anche un nuovo modello di finanziamento dopo l’era di coronavirus. Il professor Giovanni Maio è medico, filosofo e uno dei più energici critici del sistema sanitario tedesco. Volevo sapere da lui se il processo di economizzazione di lunga data delle cliniche sta causando ulteriori problemi nell’attuale crisi.
Professor Giovanni Maio: Sì, certo che è un grosso problema! Ciò che stiamo vivendo oggi in fondo è il conto da pagare per tali processi. Ora dobbiamo effettivamente affrontare la carenza che abbiamo creato capitalizzando l’insieme della medicina: carenza di personale e carenza di risorse. Abbiamo risparmiato dalla parte sbagliata, perché ragionavamo in modo sbagliato e ora ci troviamo di fronte a questa minacciosa scarsità. Pensavamo che la medicina dovesse funzionare secondo il modello di un’impresa commerciale, in cui si deve investire con saggezza e dove si ottengono i dovuti risultati. E questo è un ragionamento sbagliato – la medicina non è, dopo tutto, un’impresa commerciale, ma fa parte della socialità, della pratica di servizi d’interesse generale, e questa pratica sociale è soggetta a una logica diversa dall’economia. Qui ci si è sbagliati.

Si ha risparmiato dalla parte sbagliata –
il risultato di un ragionamento sbagliato

In che misura il sistema di fatturazione basato su tariffe forfettarie per caso disturba questa logica sociale?
Il sistema di fatturazione delle tariffe forfettarie per caso era dannoso. In fondo fu l’inizio di una capitalizzazione tale da spingere le cliniche a risparmiare a tutti i costi. Così hanno realizzato dei risparmi, ma al posto sbagliato, non dove era necessario. Hanno risparmiato sul personale, hanno risparmiato sui tempi di contatto, hanno ridotto sostanzialmente i tempi, creando stress, generando nei professionisti sanitari un calo della loro gioia e soddisfazione nel lavoro. Allo stesso tempo, però, le somme forfettarie basate sui casi hanno incoraggiato le cliniche a generare entrate, stravolgendo completamente l’intera visione della medicina. Improvvisamente abbiamo imparato a non chiedere più cosa aiuta il paziente, ma cosa genera profitto. E questo, credo, è un pensiero sbagliato, che non avrebbe dovuto prendere piede, perché le stesse professioni sanitarie non volevano avere nulla a che fare con questo modo di pensare. È stato un ragionamento sbagliato, basato sul sistema di finanziamento. Non ci si è resi conto che questo avrebbe cambiato un’intera cultura, e che per questo si è fatto solo ciò rendeva, cioè molte operazioni, perché portano un sacco di soldi, ma allo stesso tempo hanno risparmiato sulle relazioni, sul tempo del contatto umano. È stato un orientamento sbagliato preso dalla medicina!

«Spero vivamente che il coronavirus venga considerato 
come un campanello d’allarme»

In parte si può osservare questo fenomeno anche dal fatto che il direttore commerciale sta sopra al direttore medico di una clinica. Secondo Lei si può immaginare che dopo la crisi del coronavirus questo stato di cose cambierà? Cioè che rendendosi conto di quanto sia importante per noi un sistema sanitario funzionante, si ricominci a riflettere sulla questione?
Spero vivamente che il coronavirus – per quanto tragico – sia allo stesso tempo un campanello d’allarme, un campanello che mostri ciò che veramente conta. Naturalmente è importante che anche nelle cliniche si stabilisca un concetto economico, ma l’economia deve aiutare la medicina a realizzarsi veramente come medicina – l’economia non deve dettare alla medicina ciò che deve fare! E dobbiamo appunto imparare che ci troviamo di fronte ad un’area sociale che richiede sì un concetto economico, ma che non può svilupparsi secondo una logica economica da impresa commerciale e, in ultima analisi, di redditività. Pensare in termini di redditività è sbagliato. Ora constatiamo che ci servono ospedali! La sola idea che molti ospedali in tempi in cui erano urgentemente necessari, avrebbero dovuto dichiarare fallimento, dimostra quanto fosse assurdo il sistema di finanziamento. Un ospedale assolutamente indispensabile dovrebbe dichiarare fallimento perché non genera abbastanza denaro – è assurdo!

«Il mercato non risolve la questione sociale»

Dobbiamo riconoscere che gli ospedali devono essere finanziati dallo Stato e dalle compagnie di assicurazione sanitaria, nel senso che devono essere considerati come un servizio di assistenza alla popolazione. Se immaginiamo che solo poche settimane fa si diffondeva ancora la notizia che dobbiamo chiudere la metà degli ospedali perché non sarebbero più redditizi, ora vediamo che si trattava di una follia! Non possiamo permettere che venga a mancare questa preziosa risorsa di assistenza sanitaria, considerando solo l’aspetto della rendita e del fatto che gli ospedali sarebbero nelle cifre rosse! Quando lo Stato ha stabilito quale ospedale è necessario e dove, egli è responsabile di garantire a questo ospedale il denaro necessario. E questo non può essere determinato dai dati economici, ma dalla questione di dove serve l’assistenza sanitaria e dove non serve. Queste sono decisioni politiche, non possiamo lasciarle al mercato. Il mercato non risolve la questione sociale, su questo bisogna essere in chiaro.

Creare incentivi per una «medicina delle relazioni umane»

Ma gli errori non sono stati commessi solo in politica. Molti utenti hanno anche abusato o sfruttato il sistema sanitario. In Germania ci sono più di 500 milioni di contatti medici all’anno! Ci si chiede da dove dovrebbero provenire così tante malattie.
Sì, prima di tutto dobbiamo riconoscere che i pazienti oggi vogliono prendere loro stessi le proprie decisioni. E noi dobbiamo aiutarli a prendere buone decisioni. Dobbiamo creare un sistema con il quale eliminare immediatamente i falsi incentivi, l’incentivo a fare molto, che vale la pena, per esempio, fare molti interventi chirurgici. Questo approccio è deleterio. Penso che tali incentivi compromettano la medicina in modo tale da spingere i medici a consigliare effettivamente ai loro pazienti di sottoporsi ai relativi interventi chirurgici.
   Penso che dobbiamo stabilire un incentivo per una medicina delle relazioni umane, una medicina che parla al paziente, una medicina di accompagnamento e di assistenza, e non un incentivo a fare il maggior numero possibile di operazioni solo perché rendono. E i pazienti stessi vengono a trovarsi in una situazione in cui non riescono a vedere chiaramente qual è l’aiuto veramente necessario. Sono dipendenti, devono ricorrere agli esperti, ed è per questo che dobbiamo fare in modo che gli esperti facciano ciò che è veramente ragionevole, utilizzando gli incentivi di cui disponiamo. Ma a tal proposito abbiamo creato una struttura di falsi incentivi che ha avuto un impatto negativo su tutta la cultura.

«La medicina è fatta per aiutare i pazienti»

Quale approccio sarebbe concepibile? Non è aumentando il numero di metodi di trattamento, cioè più tomografie, risonanza magnetica (MRT), operazioni chirurgiche che eseguo sul paziente, che genera più soldi e che aiuta la clinica a inserirsi in un sistema commercializzato. Se volessimo sostituire questo incentivo con un altro, potremmo forse farlo attraverso un sistema in cui viene rimborsato il numero di persone che rimangono sane, che forse potrebbe essere assegnato a una certa clinica. Riesce a immaginare una cosa del genere?
No, assolutamente no. Suona bene, ma non dobbiamo giudicare la medicina in base al fatto che produca o meno persone sane. La medicina è lì per aiutare le persone che non possono aiutarsi da sole, sono spesso malati cronici, malati incurabili, malati che non possono più guarire. In fin dei conti, dobbiamo lasciare alla logica della medicina il compito di decidere cosa fare in ogni singolo caso. Dobbiamo fare appello alla professionalità e restituire ai medici la libertà di procedere secondo criteri puramente medici. Quello che abbiamo oggi è in realtà una deformazione, una trasformazione della medicina secondo criteri che hanno poco a che fare con la medicina stessa, con la logica medica.
   Per questo motivo dobbiamo mantenere un alto livello di professionalità. Un paziente vuole essere curato da un medico secondo i criteri dei manuali medici e non secondo le modalità di fatturazione. E questo è il problema di fondo: abbiamo svalutato la professionalità. Parte della professionalità del medico e anche degli infermieri è che prima di tutto bisogna investire nella relazione con il paziente, che prima di tutto bisogna ascoltare attentamente per capire qual è il problema del malato, perché spesso non si possono risolvere questi problemi con una sola azione, ma bisogna accompagnare, curare, bisogna appunto investire tempo.

«Serve un sistema che gratifichi
chi si occupa davvero dei pazienti»

Serve un sistema in cui valga la pena di curare effettivamente i pazienti, ma attualmente abbiamo esattamente il contrario. Poiché la mancanza di tempo – che tocca i medici e anche gli infermieri – non sarebbe stata necessaria, è stata creata artificialmente, uno stress artificiale. Trovo irresponsabile che questi gruppi di professionisti, così essenziali per il benessere di una società, siano stati sottoposti a un tale stress – senza necessità! Non era veramente necessario! Invece, questo nuovo modello di finanziamento in effetti ha solo potenziato la spesa, non è nemmeno diminuita, perché invece di parlare si ha solo operato – un sistema del genere è assurdo!

Il sistema delle tariffe forfettarie per caso è fallito

Questo significa che alla preoccupazione che spesso si sente «se mettiamo il sistema sanitario su una nuova base, tutto diventerà più costoso», Lei risponderebbe: «Non deve essere per forza così, perché si eviterebbero molte operazioni e molte misure che non sono affatto necessarie, e così si risparmierebbero molti costi.
Esattamente, è del tutto corretto. In sostanza, l’unico modo per far accettare politicamente l’introduzione delle tariffe forfettarie per caso era di dire: «Se non le introduciamo, tutto diventerà più costoso». Ma non era affatto giusto. Non c’è stata un’esplosione di costi. Era nei media, ma non nella realtà. L’esplosione dei costi è arrivata dopo: le tariffe forfettarie per caso significavano previlegiare ciò che era costoso. E da allora i costi non sono scesi, ma sono addirittura aumentati. Da questo punto di vista, questo nuovo sistema di tariffe forfettarie per caso ha fallito sotto molti aspetti. E come politico, oggi, bisogna riconoscerlo e ammetterlo e non insistere nel volerlo mantenere. Ammettere che introdurre le tariffe forfettarie per caso è stato un errore, un errore disastroso che ha eroso il contenuto sociale della medicina. E ha anche messo a dura prova la mentalità delle professioni mediche. E ha di fatto distrutto la fiducia del pubblico nel carattere sociale della medicina. Queste sono le conseguenze dell’economizzazione: le conseguenze fatali della perdita di fiducia. Ed è per questo che dobbiamo rivedere il sistema. E non solo fare una politica dei piccoli aggiustamenti, ma serve un nuovo sistema in cui nella medicina la ricerca del profitto non giochi alcun ruolo, ma solo la questione di come posso aiutare il prossimo.

"... serve un nuovo sistema in cui nella medicina la ricerca del profitto non giochi alcun ruolo, ma solo la questione di come posso aiutare il prossimo. D’altra parte constato che è esattamente questo che vogliono i miei studenti. Vogliono aiutare gli altri. Non vogliono essere responsabili dei bilanci. Naturalmente non devono sprecare denaro, cosa che non si raggiunge con questo sistema delle tariffe forfettarie per caso, ma con un saggio investimento nella gestione professionale della medicina, che, come medicina, rafforza il valore della cura, degli interventi a bassa soglia e degli interventi prudenti. E non si limita ad eseguire il maggior numero possibile di interventi."

   D’altra parte constato che è esattamente questo che vogliono i miei studenti. Vogliono aiutare gli altri. Non vogliono essere responsabili dei bilanci. Naturalmente non devono sprecare denaro, cosa che non si raggiunge con questo sistema delle tariffe forfettarie per caso, ma con un saggio investimento nella gestione professionale della medicina, che, come medicina, rafforza il valore della cura, degli interventi a bassa soglia e degli interventi prudenti. E non si limita ad eseguire il maggior numero possibile di interventi.

Ma perché non ci sono più medici che protestano a favore di questi valori? Poiché di regola sono relativamente ben formati, hanno una lobby e forse ora – dopo la tanto richiesta competenza dei virologi – vengono ascoltati molto meglio.
Sì, questa è davvero una domanda molto, molto importante, alla quale penso si possa ri-spondere solo dicendo che dobbiamo costatare:

1. che i medici stessi sono naturalmente divisi internamente e non parlano con una sola voce, che ci sono anche molti medici che naturalmente in questo sistema ci guadagnano. Molti medici sono stati motivati con buoni salari al solo scopo di far fare loro operazioni. Dunque, non ci sono solo perdenti.
2. I medici di per sé non sono molto politici, non sono organizzati in grandi strutture politiche. In realtà vogliono aiutare i pazienti, vogliono aiutare le persone malate. Il loro atteggiamento di base non non ha niente di politico. E questo sta avendo il suo prezzo.

Ho parlato con Giovanni Maio, medico e filosofo dell’Istituto di etica e storia della medicina, su un nuovo modello di finanziamento per il nostro sistema sanitario.   •

Fonte: www.deutschlandfunk.de del 19.4.2020; trascrizione Zeit-Fragen; Ristampato per gentile concessione del professor Giovanni Maio e Deutschlandfunk

(Traduzione Discorso libero)