«Beziehungsmedizin» statt Fallpauschalen

Britta Fecke: Diese Pandemie, dieser Ausnahmezustand, zeigt auf, was wirklich wichtig ist: zum Beispiel gut ausgestattete Krankenhäuser, ausreichend Intensivbetten und vor allem medizinisches Personal, das nicht immer hart am Limit arbeitet. «Kliniken müssen dem Patienten dienen, nicht dem Profit», sagte am 18. April 2020  auch Klaus Reinhardt, Präsident der Bundesärztekammer, und fordert ein neues Finanzierungsmodell nach der Zeit von Corona. Professor Giovanni Maio ist Mediziner, Philosoph und einer der schärfsten Kritiker des deutschen Gesundheitssystems. Ich wollte von ihm wissen, ob uns die langjährige Durch-Ökonomisierung der Kliniken in dieser Krise ein zusätzliches Problem bereitet.
Professor Dr. Giovanni Maio: Ja, natürlich ist es ein grosses Problem! Was wir heute erleben, ist ja im Grunde die Rechnung, die uns gestellt wird. Durch Kapitalisierung der Gesamtmedizin haben wir eine Knappheit erzeugt, die uns jetzt tatsächlich auf die Füsse fällt: die Knappheit des Personals und die Knappheit der Mittel. Wir haben am falschen Ende gespart, und jetzt haben wir eine bedrohliche Knappheit, weil wir vorher falsch gedacht haben. Wir haben gedacht, dass Medizin nach dem Muster eines Wirtschaftsbetriebes zu funktionieren hat, bei dem man klug investieren muss, und wo das vorhält, was sich rechnet. Und das ist ein falsches Denken – die Medizin ist nun mal kein Wirtschaftsbetrieb, sondern Teil des Sozialen, im Grunde eine Praxis der Daseinsvorsorge, und diese Praxis, diese soziale Praxis, obliegt einer anderen Logik als die Wirtschaft. Das hat man verkannt.

Gespart wurde am falschen Ende –
das Resultat: falsches Denken

Inwieweit wird diese soziale Logik denn von dem Abrechnungssystem nach Fallpauschalen gestört?
Das Abrechnungssystem der Fallpauschalen war deletär [zerstörend/schädlich]. Es war im Grunde der Einstieg in eine Durchkapitalisierung, dergestalt, dass die Kliniken angehalten worden sind, auf Teufel komm raus zu sparen. Und dann haben sie gespart, aber nicht am vernünftigen, sondern am falschen Ende. Sie haben am Personal gespart, sie haben an der Kontaktzeit gespart, sie haben im Grunde die Zeit verknappt und auf diese Weise einen Stress evoziert, sie haben die Arbeitszufriedenheit der Heilberufe dezimiert.
Gleichzeitig aber wurden durch die Fallpauschalen die Kliniken dazu angehalten, Umsätze zu generieren, und das hat die gesamte Blickrichtung auf die Medizin komplett auf den Kopf gestellt. Plötzlich hat man gelernt, nicht mehr danach zu fragen, was dem Patienten hilft, sondern danach, was er uns bringt. Und das, finde ich, ist ein falsches Denken, was nicht hätte etabliert werden dürfen, weil auch die Heilberufe selbst mit diesem Denken eigentlich gar nichts anfangen wollten. Das ist ein falsches Denken gewesen, etabliert durch das Finanzierungssystem. Das hat man nicht bedacht, dass man damit eine ganze Kultur verändert, und deswegen hat man dann eben nur das gemacht, was sich rechnet, viele Operationen gemacht, weil die viel Geld bringen, aber gleichzeitig an der Beziehung gespart, an der Kontaktzeit gespart. Das ist doch eine falsche Ausrichtung der Medizin gewesen!

«Ich hoffe sehr, dass Corona
als ein Weckruf betrachtet werden wird»

Man kann es ja zum Teil auch daran sehen, dass der kaufmännische Direktor dem ärztlichen Direktor einer Klinik vorgesetzt ist. Können Sie sich vorstellen, dass das nach Corona wieder umgewandelt wird? Also dass man jetzt, wo man bemerkt, wie wichtig ein funktionierendes Gesundheitssystem für uns ist, da noch mal neu denkt?
Ich hoffe sehr, dass Corona – so tragisch es ist – gleichzeitig als ein Weckruf betrachtet werden wird, als ein Weckruf, der aufzeigt, was wirklich wichtig ist. Wichtig ist, dass wir natürlich auch ökonomisches Denken etablieren in den Kliniken, aber die Ökonomie muss der Medizin helfen, sich als Medizin tatsächlich zu verwirklichen – die Ökonomie darf nicht steuern, was die Medizin zu tun hat! Und wir müssen eben daraus lernen, dass wir einen sozialen Bereich haben, der zwar wirtschaftliches Denken notwendig macht, aber nicht im wirtschaftlichen, betrieblichen und letzten Endes auch Rentabilitätsdenken aufgehen darf. Das Denken nach Rentabilitätskalkül ist ein falsches Denken. Jetzt sehen wir ja, dass wir die Krankenhäuser brauchen! Allein die Vorstellung, dass viele Krankenhäuser in dieser Zeit, wo man sie am dringendsten bräuchte, Insolvenz anmelden müssten, zeigt ja auf, wie widersinnig das Finanzierungssystem war. Ein Krankenhaus, das so notwendig ist wie kein anderes, muss heute, weil es kein Geld eintreiben kann, Insolvenz anmelden – widersinnig!

«Der Markt löst die soziale Frage nicht»

Wir müssen anerkennen, dass die Krankenhäuser im Grunde vom Staat und von den Krankenkassen finanziert werden müssen, in dem Sinne, dass sie für eine Versorgung der Bevölkerung gehalten werden müssen. Allein wenn wir uns vorstellen, dass vor wenigen Wochen noch propagiert worden ist, dass wir die Hälfte der Krankenhäuser zu schliessen hätten, weil sich das besser rechnen würde, so ist das doch jetzt als Irrsinn sichtbar! Wir dürfen keine Verknappung dieser wertvollen Ressource der Krankenversorgung vornehmen, nur unter dem Gesichtspunkt, dass es sich nicht rentiert, dass die Krankenhäuser dann rote Zahlen schreiben! Der Staat muss dafür gradestehen, dass die Krankenhäuser das Geld kriegen, wenn der Staat bestimmt hat, wo welches Krankenhaus notwendig ist. Und das kann man nicht durch ökonomische Zahlen feststellen, sondern durch die Frage, wo ein Bedarf an Krankenversorgung da ist und wo nicht. Das sind politische Entscheidungen, das darf man nicht dem Markt überlassen. Der Markt löst die soziale Frage nicht, das muss man sich klar vor Augen führen.

Anreize für eine «Beziehungsmedizin» schaffen

Aber es sind ja nicht nur Fehler im Politischen gemacht worden. Auch viele Nutzer haben das Gesundheitssystem falsch genutzt bzw. ausgebeutet. Es gibt mehr als 500 Millionen Arztkontakte im Jahr in Deutschland! Und man fragt sich ja doch, woher so viele Krankheiten kommen sollen.
Ja, schauen Sie, zunächst einmal müssen wir anerkennen, dass die Patienten heute selbst entscheiden wollen. Und man muss ihnen helfen, dass sie gut entscheiden können. Wir müssen ein System etablieren, bei dem wir die Fehlanreize sofort wegnehmen, den Anreiz, dass es sich lohnt, wenn man viel macht, z. B., dass es sich lohnt, wenn man viel operiert. Dieser Ansatz ist deletär. Ich finde, dass solche Anreize die Medizin aushöhlen, dergestalt, dass dann die Ärzte eher dazu anraten, tatsächlich entsprechende Interventionen vornehmen zu lassen.
Ich finde, man muss einen Anreiz für eine Beziehungsmedizin, für eine sprechende Medizin, für eine Medizin der Begleitung und der Betreuung etablieren und nicht einen Anreiz, so viel als möglich zu machen, weil sich das rechnet. Und die Patienten selbst sind ja in einer Lage, in der sie nicht ganz überblicken können, was ihnen wirklich hilft. Sie sind abhängig, sie sind angewiesen auf den Experten, und deswegen muss man die Experten dahin bringen, dass sie durch die Anreize, die wir haben, das tun, was wirklich vernünftig ist. Aber da haben wir eine Fehlanreizstruktur etabliert, die sich auf die gesamte Kultur negativ ausgewirkt hat.

«Die Medizin ist dafür da, um den Menschen zu helfen»

Welcher Ansatz wäre denn denkbar? Also nicht dieser, dass je mehr Behandlungsmethoden, also je mehr CT, MRT, Operationen ich am Patienten durchführe, desto mehr Geld bleibt hängen, und das hilft dann der durchökonomisierten Klinik – wenn wir also diesen Anreiz ersetzen wollten durch einen anderen, könnten wir das vielleicht durch ein System, bei dem die Zahl der Gesundgebliebenen vergütet wird, die vielleicht einer bestimmten Klinik zugeordnet werden können. Können Sie sich so etwas auch vorstellen?
Nein, auf keinen Fall, schauen Sie, das hört sich zwar gut an, aber wir dürfen die Medizin nicht danach bewerten, ob sie Gesunde produziert oder nicht. Die Medizin ist dafür da, um den Menschen zu helfen, die sich selbst nicht helfen können, das sind oft chronisch Kranke, das sind oft unheilbar Kranke, das sind Kranke, die nicht wieder gesund werden können. Wir müssen es am Ende im Grunde der Logik der Medizin überlassen, was im Einzelfall zu tun ist. Wir müssen an die Professionalität appellieren und den Ärzten die Freiheit zurückgeben, nach rein medizinischen Kriterien vorzugehen. Was wir heute haben, ist eigentlich eine Deformierung, eine Überformung der Medizin nach Kriterien, die mit Medizin selbst, mit der medizinischen Logik wenig zu tun haben.
Deswegen müssen wir die Professionalität hochhalten. Ein Patient möchte von einem Arzt nach Kriterien behandelt werden, die in den Lehrbüchern stehen und nicht in den Abrechnungsmodalitäten verankert sind. Und das ist das Grundproblem: dass wir die Professionalität abgewertet haben. Zum Professionellen des Arztes und auch der Pflegenden gehört, dass man zunächst in die Beziehung investieren muss, dass man zunächst einmal viel zuhören muss, um überhaupt zu begreifen, was das Problem des kranken Menschen ist, denn oft kann man diese Probleme nicht mit einer einzelnen Handhabung lösen, sondern man muss begleiten, man muss betreuen, man muss eben Zeit investieren.

«Wir brauchen ein System, bei dem es sich lohnt,
wenn man sich tatsächlich kümmert um die Patienten»

Wir brauchen ein System, bei dem es sich lohnt, wenn man sich tatsächlich kümmert um die Patienten, aber gegenwärtig haben wir genau das Gegenteilige. Denn die Knappheit, die wir haben – dass die Ärztinnen und Ärzte und auch die Pflegenden keine Zeit mehr haben –, hätte nicht sein brauchen, sie ist nur künstlich implementiert worden, ein künstlicher Stress. Ich finde das unverantwortlich, dass diese Berufsgruppen, die so wesentlich sind für das Wohlergehen einer Gesellschaft, so unter Stress gesetzt worden sind – ohne Not! Es war wirklich ohne Not! Statt dessen haben wir durch diese neue Modalität der Bezahlung im Grunde die Ausgaben ja nur noch potentiert, sie sind ja gar nicht zurückgegangen, weil man ja dann nur noch operiert und nicht mehr gesprochen hat – das ist doch widersinnig, ein solches System!

Das Fallpauschalen-System ist gescheitert

Das heisst zur Sorge, die da oft auch formuliert wird: «Wenn wir das Gesundheitssystem auf neue Füsse stellen, dann wird das alles teurer», würden Sie sagen: «Das muss gar nicht so sein, weil viele Operationen und viele Massnahmen, die gar nicht nötig sind, die fallen ja dann weg, und damit werden auch Kosten gespart.»
Genau, Sie haben das vollkommen richtig gesagt. Im Grunde war das so, dass man die Einführung der Fallpauschalen nur dadurch politisch durchsetzen konnte, indem man gesagt hat: «Wenn wir die nicht einführen, wird alles teurer». Aber das war ja gar nicht richtig. Es gab keine Kostenexplosion. Die ist in den Medien entstanden, aber nicht in der Wirklichkeit. Die Kostenexplosion kam danach: Durch die Fallpauschalen hat man nur noch das Teure gemacht. Und seitdem sind die Kosten nicht hinunter-, sondern eher noch weiter in die Höhe gegangen. Insofern ist dieses neue System der Fallpauschalen in vielfacher Hinsicht gescheitert. Und das muss man doch als Politiker heute anerkennen und das zugeben und nicht daran festhalten. Zugeben, es war ein Fehler, die Fallpauschalen einzuführen, ein katastrophaler Fehler, der den sozialen Gehalt der Medizin erodiert hat. Und auch die Mentalität der Heilberufe tatsächlich in Bedrängnis gebracht hat. Und das Vertrauen der Öffentlichkeit in den sozialen Charakter der Medizin tatsächlich zerstört hat. Das sind die Folgen der Durchökonomisierung: die fatalen Folgen des Vertrauensverlustes. Und deswegen müssen wir das System revidieren. Und nicht nur ein bisschen Stellschraubenpolitik machen, sondern wir brauchen ein neues System, bei dem die Erwirtschaftung von Geldern keine Rolle zu spielen hat in der Medizin, sondern nur die Frage, wie ich dem anderen helfen kann.
Ich sehe ja, meine Studenten wollen genau das machen. Sie möchten anderen helfen. Sie möchten nicht für die Bilanzen geradestehen. Natürlich dürfen sie keine Verschwendung betreiben, aber das erreicht man nicht durch dieses Fallpauschalen-System, sondern durch eine kluge Investition in die professionelle Handhabung von Medizin, die als Medizin den Wert auch der Sorgfalt, auch den Wert des niedrigschwelligen Vorgehens, den Wert des behutsamen Vorgehens, stark macht. Und nicht einfach nur so viel wie möglich macht.

Aber warum protestieren nicht mehr Mediziner für genau diese Werte? Denn in der Regel sind sie relativ gebildet, sie haben eine Lobby und sie werden jetzt vielleicht – nach der vielgefragten Expertise der Virologen –auch noch viel besser gehört?
Ja, das ist in der Tat eine sehr, sehr wichtige Frage, die man nur so – finde ich – beantworten kann, dass wir a) sehen müssen, dass die Ärzte selbst natürlich innerlich zerstritten sind und nicht geschlossen mit einer Stimme sprechen, dass es auch viele Ärzte gibt, die natürlich auch Gewinner des Systems sind. Viele Ärzte sind auch gekapert worden, indem man sie gut bezahlt dafür, dass sie eben nur noch operieren. Insofern gibt es nicht nur Verlierer.
Und b), dass die Ärzte per se nicht sehr -politisch sind. Sie sind nicht organisiert in grossen politischen Strukturen. Sie wollen eigentlich Patienten helfen, sie möchten kranken Menschen helfen. Sie sind – von ihrer Grundhaltung her – nicht super politisch. Und das rächt sich jetzt.

Ich sprach mit Giovanni Maio, Mediziner und Philosoph am Institut für Ethik und Geschichte der Medizin, über ein neues Finanzierungsmodell unseres Gesundheitssystems.      •

Quelle: www.deutschlandfunk.de vom 19.4.2020; Transskript Zeit-Fragen; Abdruck mit freundlicher Genehmigung durch Professor Giovanni Maio und den Deutschlandfunk